• Задачи по нервным болезням с ответами

    Жилищно-бытовые условия, питание

    Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, болезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайщих родственников.

    НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

    Органы дыхания: Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

    Сердечно-сосудистая система: Жалобы (боли, сердцебиения, аритмия). Данные перкуссии и аускультации сердца. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса. Частота сердечных сокращений. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

    Органы пищеварения: Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита). Данные перкуссии и аускультации. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Пальпация селезенки.

    Мочеполовая система: Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций). Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

    Эндокринная система: Осмотр пальпация щитовидной железы (прязнуи гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушиннга, акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, инфантилизм, гигинтизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

    НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

    Сознание: ясное, оглушенность сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.

    Особенности выражения лица.

    Общемозговые симптомы: Головная боль (характер, локализация и время, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Рвота (зависимость от приема пищи и время появления).

    Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

    ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

    Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (анасмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

    Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеромная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).

    III – Глазодвигательный, IV – блоковый, VI – отводящий нерв

    Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок в различных направлениях. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория), реакция на свет (прямая и содружественная, вялая, отсутствует, живая).

    Мимика. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при намаорщивании лба, нахморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувнии щек (симптом «паруса»). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия.

    VIII – Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)

    Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий). Острота слуха (щепотная речь с расстояния 5-6 метров). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный или пароксизмальный, установочный). Головокружение (системное).

    IX – Языкоглоточный, X – блуждающий нервы

    Положение мягкого неба в покое и подвижность его при прозношении звука «А» (ассиметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс.

    Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизантали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

    Положение языка при высовывании в во рту. Объем движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия).

    ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

    Осмотр, ощупывание, измерение мышц: определение атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Объем активных движений по суставам (полный, ограниченный, отсутствие). Мышечная сила по 5-бальной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Проба Барре. Пассивные движения (объем движений, гипертония, спастическая, пластическая), меняющийся тонус. Симптом ротированной кнаружи стопы при гемиплегии. Каталепсия, акинез, амимия, сковагнность, брадикинезия. Гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики, локализованный спазм, их характер: постоянный или параксизмальный). Походка (атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, парапаретическая, «перушинная», «утиная»).

    Припадки и судорожные подергивания.

    Клонический или тонический характер припадка. Припадки большие и малые (локальные, типа Джексона). Миоплегия.

    Координация движений

    Пробы Ромберга (простая и усложненная). Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (мимопопадание, неуверенность). Интенционный тремор. Адиадохокинез.

    Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные и ахилловы.

    Надкостничный – стило-радиальный. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), подошвенный. Суставные рефлексы Майера и Лери. Рефлексы симметричны, ассимитричны, снижены, отсутствуют, повышены.

    Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобульбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).

    Насильственный плач или смех.

    ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

    Парестезии, боли, их характер и локализация. Поверхностная чувстивителность: болевая, температурная, тактильная. Глубокая чувстивительность (мышечно-суставное чувство). Сложная чувствительность (двумернопространственная, стереогноз). Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича)ю противоболевые установки туловища (аналгический сколиоз) конечностей. Распределение расстройств чувствительности (схема).

    ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

    Синдром Бернара-Горнера. Кожа (изменение окраски; пбледнение, покраснение, эритема). Отеки, из локализация. Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их локализация). Дермографизм (местный, рефлекторный). Акроцианоз. Оволесение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение, деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпаталгии. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Ортокиностатические пробы.

    ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ

    Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание.

    ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

    Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестической афазии. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гростических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.

    Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легка или с трудом общается с окружающими, с врачом). Отношение к своему заболеванию (коктическая оценка). Эмоцианальная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Слабодушие. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навячивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.

    Лабораторные и специальные методы исследования

    Анализы крови, мочи, кала, ликвора. Данные ЭЭГ, ЭМГ, Эхо-ЭГ, ГЭГ, рентгенографии черепа, компьютерная томография, ангиография.

    Синдромологический диагноз


    Топический диагноз

    На основании данных обследования больного определяется локализация патологического процесса или его диффузный характер. Схема (зарисовка очагов поражения).

    Клинический диагноз и его обоснование

    На основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Проводится дифференцальный диагноз. Клинический диагноз отражает характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, осложнения и сопутствующие заболевания.

    Дата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения.

    Прогноз в отношении жизни, нарушенных неврологических функций и прогноз трудоспособности.

    Краткие анамнестические сведения и данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режим и трудоустройство.

    Граф логической структуры на тему болезни

    При разработке структуры по теме заболевания куруруемого больного проводится пострение элементов по основным разделам: этиология, патогенез, классификация, синдром, диагностика, прогноз, лечение, профилактикаи врачебно-трудовая экспертиза.

    Главная > Документ

    Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.

    Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На голове множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. Правые конечности неподвижны. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.

    Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.

    1. Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга.

    Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания (сопор), ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка), очаговые неврологические симптомы (анизокория, гемиплегия).

    2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;

    ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для снижения внутричерепного давления, профилактики отека мозга; при судорогах — бензодиазепины;

    наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;

    транспортировать на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом в нейрохирургический стационар.

    Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.

    Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

    Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.

    1. У больной большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.

    2 Алгоритм неотложной помощи:

    если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;

    голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;

    расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;

    под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;

    не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;

    с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;

    специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;

    госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).

    3. Уложить больного на бок или повернуть голову на бок, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены, за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе — гипертоническая болезнь, систематически не лечился.

    Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены, равны с обоих сторон, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение, левосторонняя гемиплегия. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое.

    Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап

    Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.

    1 Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) в правой гемисфере, апоплектическая кома, нарушение витальных функций, левостороняя гемиплегия.

    Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

    2 Алгоритм оказания неотложной помощи:

    ввести дроперидол 3-5 мл 0,25 % в/в или реланиум 10 мг в/в с целью купирования психомоторного возбуждения и снижения АД;

    ввести эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на 10 мл 20 % глюкозы;

    повторно измерить АД через 3-5 мин;

    при необходимости ввести гипотензивные препараты ( дибазол и папаверин в/в или в/м) для снижения АД не более 20 % исходного;

    госпитализировать на носилках в дежурный неврологический стационар.

    3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, гиперестезией, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет второй день.

    Объективно: АД 130/80, пульс 70 ударов в минуту, температура 39, 8 градусов.

    Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.

    Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.

    Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.

    Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.

    1. Менингит, предположительно менингококковый гнойный. Диагноз устанавливается на основании оболочечных симптомов; общеинфекционных признаков; геморрагической сыпи.

    2. При неоказании помощи развивается отек-набухание головного мозга с вклинением, гипертермия, инфекционно-токсический шок,эписиндром с возможным летальным исходом.

    3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    Введение Sol. Prednisoloni в/в 60-90 мг (противовоспалительный и противоотечный эффект);

    возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и литической смеси;

    введение 3 000 000 ЕД пенициллина при транспортировке несколько часов;

    транспортировка на носилках в инфекционную больницу, экстренное извещение.

    4. Исследование менингиальных симптомов.

    Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.

    Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах

    Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

    Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36, 6 град. С. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.Опущен угол рта справа. Сила мышц рук и ног снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Снижена чувствительность в правых конечностях.

    Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.

    Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.

    Продемонстрируйте пробу Барре на утомляемость.

    1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии), правосторонний гемипарез, гемианестезия, моторная афазия. Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, очаговость двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.

    2. Догоспитальная помощь:

    ввести эуфиллин 2, 4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);

    ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);

    возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и/или фуросемид 1% — 2, 0 в/в для предупреждения отека мозга:

    транспортировать на носилках в дежурный неврологический стационар.

    3. Диагностические мероприятия в стационаре:

    люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);

    эхо-энцефалоскопия для выявления смешения структур головного мозга;

    исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;

    биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;

    Лечебная программа в стационаре:

    патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики и дезагреганты); ноотропные и др.

    4. Проба на утомляемость (проба Барре):

    «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрыты­ми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;

    «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки и координации движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики. Резкое ухудшение состояния в последние дни.

    Объективно: АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 \ даров в минуту, температура 36, 6 град.С. , ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон.

    Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    Изложите развитие и прогноз данного заболевания без лечения.

    Расскажите об объеме догоспитальной помощи.

    Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.

    Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.

    Опухоль головного мозга или туберкулезный менингит.

    Прогноз опухоли или туберкулезного менингита без лечения неблагоприятный: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболи­ческого ацидоза, нарушения жизненных функций.

    магнезию 2 5% % — 10, 0 на 10,0мл 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% — 2, 0 в/в (для снижения внутричерепного давления);

    баралгин 5.0 в/ в (для купирования болевого синдрома);

    госпитализировать в дежурное неврологическое отделение для уточнения диагноза и тактики лечения.

    4. Диагностические мероприятия в стационаре:

    рентгенография черепа (турецкое седло);

    эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);

    исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);

    возможно люмбальная пункция;

    рентген-компьютерная томография или МРТ.

    Более информативный метод исследования — магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.

    5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.

    ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

    На улице. Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.

    Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.

    Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.

    Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.

    Эталоны ответов

    У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.

    Алгоритм неотложной помощи:

    если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;

    голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;

    расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;

    под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;

    не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;

    с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;

    специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;

    госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).

    3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

    Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.

    Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?

    Составьте алгоритм ваших действий.

    Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.

    Эталоны ответов

    1. У пациентки судорожный конверсионный (истерический) припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.

    В отличие от эпилептического данный припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз, движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.

    2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.

    Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.

    3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

    Вызов на дом. Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Дезориентирован в месте и времени, поведение неадекватное, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, перед данным состоянием был длительный запой, после прекращения запоя перестал спать.

    1. Определите развившееся состояние у пациента.

    2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

    3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных

    Эталоны ответов

    1.У пациента алкогольный делирий, который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания (делирий), страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сердечной деятельности и вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор и др.).

    Алгоритм действия фельдшера:

    создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;

    с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);

    экстренная госпитализация в наркологический или терапевтический стационар.

    3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

    В стационаре. Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.

    Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.

    Физическое состояние без патологии.

    Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.

    Сформулируйте предположительный диагноз.

    Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.

    Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.

    Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих вне стационара при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного с подобным расстройством.

    Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.

    Эталоны ответов

    Предположительный диагноз – шизофрения.

    Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса.

    Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.

    Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:

    соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;

    показать желание помочь, понять, упокоить;

    не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;

    осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;

    не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;

    не вести при больном посторонних разговоров;

    не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;

    соблюдать конфиденциальность и сохранять врачебную тайну;

    никогда не вступать с больным в сделки, связи;

    аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому — во избежание непредвиденных действий);

    знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;

    быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.

    Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная ЗАДАЧА ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:

    создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери;

    при необходимости фиксировать больного;

    аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;

    организация экстренной госпитализации санитарным транспортом без согласия.

    5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

    Страницы работы

    СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

    Мужчина 40 лет госпитализирован с жалобами на боли в области сердца давящего характера до 15 мин. Эффект от нитроглицерина неполный и кратковременный. Заболел 2 месяца назад после переохлаждения: появились миалгии, артралгии, лихорадка до 38-39 о С, позже почувствовал онемение и слабость в кистях и стопах. Похудел на 8 кг. Повысилось АД до 170/100 мм рт. ст.

    По ЭКГ: ритм синусовый, подъем сегмента ST с (-) Т в отв. V2-V6. Пульсация крупных артерий сохранена.

    Ан. крови: Hb – 100 г/л; Эр. – 2,8 . 10 12 /л; Л – 14 . 10 9 : эозиноф. – 16 %; СОЭ –

    1. Назовите клинические синдромы болезни.

    2. Ваш предварительный диагноз?

    3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

    У 28-летней нерожавшей женщины после ангины в течение 6 мес. сохраняется субфебрильная температура, зарегистрировано повышение АД до 180/110 мм рт. ст.; отмечает слабость, утомляемость, головные боли.

    Объективно: кожные покровы бледные, чистые, гипергидроз. Тоны сердца ритмичные, чистые, акцент II тона над аортой. АД 170/110 мм рт. ст. ЧП – 92 в 1 мин. Пульсация на лучевых, височных артериях D = S, сохранена. Выслушивается шум

    на сонных артериях и слева от пупка на брюшной аорте.

    Ан. крови: Hb – 112 г/л; Эр. – 3,0 . 10 12 /л; Л – 9 . 10 9 ; СОЭ – 38 мм/час.

    Ан. мочи: без патологии.

    1. Выделите основные синдромы.

    2. Ваш предварительный диагноз?

    3. План дополнительных исследований?

    У 22-летней девушки в течение 3 мес. лихорадка до 38,2 о С, боли в крупных суставах и мышцах, отмечено преходящее снижение остроты зрения.

    Объективно: суставы не изменены. АД на правой руке 130/80 мм рт. ст., на левой – 80/60 мм рт. ст. Ослаблен пульс на левой лучевой артерии.

    Ан. крови: Hb – 120 г/л; Лейк. – 10 . 10 9 /л; СОЭ – 42 мм/час.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. Какое исследование следует провести для уточнения диагноза?

    Больная 74 лет, в течение 18 лет страдающая гипертонической болезнью, госпитализирована с жалобами на миалгии, интенсивную головную боль, снижение остроты зрения, повышение Т до 38,4 о С, похудание на 4 кг.

    При осмотре определяется болезненность и припухлость в левой височной области.

    СОЭ – 63 мм/час. Hb – 63 г/л.

    Краниограмма: данных за опухоль мозга не имеется.

    1. Наиболее вероятный диагноз?

    2. Какое исследование следует провести для уточнения диагноза?

    3. Дифференциальный диагноз?

    Мужчина 43 лет обратился к врачу с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе до 800 м; онемение, боли и побеление пальцев рук. Два месяца назад перенес тромбофлебит левой голени, а месяц спустя – тромбофлебит правого бедра.

    При осмотре: акроцианоз и гипотермия кожи стоп, ослаблена пульсация

    на артериях тыла стоп. АД 140/90 мм рт. ст.

    Ан. крови: Hb – 140 г/л; Лейк. – 8 . 10 9 /л; СОЭ – 26 мм/час.

    1. Наиболее вероятный диагноз?

    2. С каким заболеванием возможно дифференцировать?

    3. План дообследования?

    Мужчина 53 лет обратился с жалобами на высокую лихорадку, снижение массы тела на 12 кг, повышение АД до 170/110 мм рт. ст., жгучие боли и онемение в ногах, слабость в них при ходьбе.

    Ан. крови: Hb – 130 г/л; Л – 14 . 10 9 /л; Эоз. – 14 %; СОЭ – 44 мм/час.

    Ан. мочи: уд. вес – 1018, белок (-), микрогематурия.

    1. Предполагаемый диагноз?

    2. Назовите ведущие синдромы болезни.

    3. План дообследования.

    4. Ваш план лечения больного?

    У 63-летней больной в течение 4 мес. рецидивирующие геморрагические высыпания на голенях, преходящие боли в крупных суставах. Месяц назад появился субфебрилитет, постоянные тупые боли в правом боку. При осмотре: пальпируется нижний полюс правой почки. СОЭ – 60 мм/час.

    Ан. мочи: белок 0,56 г/л; 60-80 эритроцитов в поле зрения.

    1. Наиболее вероятный диагноз?

    2. Дифференциальный диагноз?

    3. План дообследования.

    32-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на рецидивирующую узловатую эритему и афтозные язвы на слизистой оболочке губ и щек. При обследовании обнаружены признаки увеита и язвы на слизистой оболочке влагалища.

    1. Наиболее вероятный диагноз?

    2. План дообследования?

    Больная 25 лет госпитализирована с жалобами на интенсивные боли

    в эпигастральной области, субфебрильную температуру, слабость. Из анамнеза: начало заболевания с приступов удушья, сопровождавшихся кашлем, дистанционными хрипами. Улучшение на фоне короткого курса преднизолона. После отмены – эпизоды экспираторного удушья. Объективно: бледна; со стороны внутренних органов: жесткое дыхание в легких; увеличена печень до 2 см.

    Ан. крови: Hb – 95 г/л; Л – 33 . 10 9 /л; Эоз. – 71 %; СОЭ – 58 мм/час.

    1. Предполагаемый диагноз.

    2. Диапазон дифференциальной диагностики.

    3. План обследования.

    Задача № 10

    Больная 48 лет поступила с жалобами на слабость, повышение Т о С

    до 37,8 о -38,4 о , артралгии, гнойно-геморрагические выделения из носа.

    Анамнез: после ОРЗ у больной кашель, осиплость голоса, ринит, а затем пневмония с кровохарканьем. Улучшение на фоне приема преднизолона в дозе

    20 мг/сутки. После отмены преднизолона – гнойный ринит, осиплость голоса, боли

    в лобной области.

    Объективно: отечность лица, в легких рассеянные сухие хрипы. АД 140/96 мм рт. ст., ЧП – 94 в 1 мин. ЛОР: перфорация носовой перегородки.

    Ан. крови: Hb – 112 г/л; Л – 9600; СОЭ – 54 мм/час.

    Ан. мочи: уд. вес 1020, белок – 0,118 г/л, эритр. 12-18 в поле зрения.

    1. Предполагаемый диагноз?

    2. Дополнительные исследования?

    Задача № 11

    У больного 29 лет после ангины появилась обильная мелкая петехиально-геморрагическая сыпь, артралгии, моча приобрела красноватый цвет. Через сутки присоединились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, рвота «кофейной гущей». Доставлен в приемное отделение Краевой клинической больницы № 1. АД 110/80 мм рт. ст. ЧП 98 в 1 мин.

    Ан. крови: Hb – 120 г/л; Л – 8700; СОЭ – 24 мм/час.

    Ан. мочи: белок 0,05 г/л, эритроциты сплошь.

    1. Предположительный диагноз:

    2. Характер осложнения?

    Задача № 12

    У больного 52 лет, армянина, через 2 недели после герпетической инфекции

    на фоне сохраняющейся лихорадки до 38 о С появились боли в правом коленном суставе, его отек, болезненные множественные язвочки в полости рта и на головке полового члена, боли в грудной клетке при дыхании.

    Ан. крови: Hb – 136 г/л; Л – 13 . 10 9 /л; СОЭ – 60 мм/час. Сиаловые кислоты –

    370 ед., СРБ (++++), серомукоид 0,96 ед. Симптом Бломберга (+).

    1. Предположительный диагноз?

    2. Какое исследование поможет уточнить диагноз?

    ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

    Снижение массы тела

    Гематологический (эозинофилия, СОЭ – 50 мм/час).

    2. УПА, активность III степени.

    4. Лечение: ГКС 40 mg в сутки.

    Азатиоприн 150 mg в сутки.

    1. Синдром поражения сосудов – шумы

    Воспалительной реакции (СОЭ, лейкоциты).

    2. Аортоартериит Такаясу.

    3. ДС с ЦДК, ангиография.

    4. ГКС 40 mg в сутки 4-6 недель со снижением 1/2 таблетки в 5 дней

    до поддерживающей дозы 10-20 mg.

    1. Неспецифический аортоартериит, активность II степени.

    1. Болезнь Хортона.

    2. Биопсия височных артерий.

    3. Ангиография сонных и краниальных артерий.

    4. Миеломная болезнь.

    1. Облитерирующий тромбангиит Бюргера.

    2. С узелковым полиартериитом.

    3. — ангиография сосудов нижних конечностей;

    1. Узелковый полиартериит.

    3. – биопсия кожно-мышечного лоскута;

    4. – преднизолон 40-60 мг в сутки;

    — азатиоприн 100-150 мг в сутки;

    1. Опухоль правой почки.

    2. Системный геморрагический васкулит, туберкулез.

    3. Внутривенная пиелография.

    4. Компьютерная томография почек.

    5. Ангиография (почечная).

    1. Болезнь Бехчета.

    2. Дифференциальный диагноз: болезнь Крона, болезнь Рейтера, гиперэозинофильный синдром, симптом Стивена-Джонсона.

    3. Ректороманоскопия, колоноскопия; исключить генитальные инфекции; анализ крови – эозинофилии нет.

    1. Синдром Чарга-Стросса.

    2. Дифференциальный диагноз: бронхиальная астма, глистная инвазия, заболевание крови, описторхоз.

    3. План обследования:

    1) Развернутый анализ крови

    2) Рентгенография органов грудной клетки

    3) Ангиография аорты и ее ветвей

    4) Стернальная пункция

    5) Дуоденальное зондирование.

    1. Гранулематоз Вегенера.

    2. Дополнительные исследования:

    1) Рентгенологическое исследование легких

    2) Исследование анализа мочи

    3) Биопсия артерий

    4) Определение АНЦА.

    1. Геморрагический васкулит кожно-суставно-абдоминально-почечной формы.

    2. Желудочные кровотечения.

    3. Остановка кровотечения и патогенетическая терапия васкулита.

    1. Болезнь Бехчета.

    2. Диагностика увеита.

    1) ГКС 20 мг в сутки

    2) Цитостатики не менее 6-12 месяцев

    3) Противовирусные препараты

    6) При тяжелых увеитах, цереброваскулитах – циклоспорин А.

    Тема: ОРГАНЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

    Задача № 336. В процессе научного эксперимента в ядрах вентральных рогов спинного мозга шейного и грудного отделов обнаружены дегенерация и уменьшение количества составляющих их клеток. Функция какой ткани при этом нарушена в первую очередь в результате поражения ядер?

    Задача № 337. Заболевание полимиелитом сопровождается поражениями спинного мозга и нарушениями функций двигательного аппарата. Деструкцией каких нейронов можно объяснить это явление? Какое звено рефлекторной дуги при этом нарушено?

    Задача № 338. Вследствие травмы повреждены вентральные корешки спинного мозга. Функция каких органов будет нарушена? Какие изменения в них наступают?

    Задача № 339. В результате травмы повреждён вентральный корешок спинного мозга. Определить, отростки каких нейронов пострадали?

    Задача № 340. В результате травмы повреждены дорзальные корешки спинного мозга. Отростки каких нейронов при этом повреждаются?

    Задача № 341. Повреждены нейроны собственного ядра дорзального рога спинного мозга. Функция каких проводящие путей нарушена?

    Задача № 342. Патологическим процессом поражены клетки грудного ядра (ядра Кларка) спинного мозга. Функция каких проводящих путей нарушена?

    Задача № 343. В эксперименте на животном разрушена белая соединительная ветвь. В каком элементе автономной нервной системы определяются функциональные нарушения?

    Задача № 344. В эксперименте на животном в дорзальном канатике белого вещества спинного мозга перерезаны нейриты пучковых клеток, расположенные вблизи серого вещества. Функция каких проводящих путей нарушена? Какое звено рефлекторной дуги выпадает?

    Задача № 345. В эксперименте на животном перерезан дорзальный канатик белого вещества в торакальном отделе спинного мозга. Какие проводящие пути перестают функционировать? Чем это сопровождается? Отростки каких нейроцитов повреждены?

    Задача № 346. В результате вирусной инфекция погибли псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов. Какое звено рефлекторной дуги выключается?

    Задача № 347. Экспериментально установлено, что алкогольная интоксикация сопровождается повреждением структурных элементов мозжечка, вследствие чего нарушается координация движения и равновесия. Функция каких клеток мозжечка нарушается в первую очередь?

    Задача № 348. В тело одного из грушевидных нейронов мозжечка введен электрод. При поступлении электрического разряда было зарегистрировано повышение биоэлектрической активности соседних нейронов в плоскости, расположен­ной: 1) поперек извилины; 2) вдоль извилины. Какие клетки коры мозжечка способствовали генерализации импульса в первом и во втором случаях?

    Задача № 349. Эффекторное звено мозжечка представлено грушевидными клетками, их дендриты имеют многочисленные синаптические связи, через которые получают информацию от проприорецепторов о состоянии двигательного аппарата и положении тела в пространстве. Назовите ассоциативные клетки, которые устанавливают связи между грушевидными клетками.

    Задача № 350. Вследствие дегенеративных изменений в клетках III и V слоев коры больших полушарий происходит демиелинизация и дегенерация волокон пирамидных путей. Функция какой эффекторной ткани при этом нарушается?

    Задача № 351. В затылочную долго коры больших полушарий введены два электрода: один в клетку пирамидного, другой — в клетку зернистого слоя. Ярким лучом осветили глаза. Биопотенциал какой клетки будет выше?

    Задача № 352. В область височной извилины в корковый конец слухового анализатора введены электроды: один в клетку пирамидного, другой — в клетку зернистого слоя. Биопотенциал какой клетки будет выше при звуковом раздражении?

    Задача № 353. В область передней центральной извилины коры введены два электрода: один в клетку пирамидного, другой — в клетку зернистого слоя. Биопотенциал какой клетки будет выше при активных движениях конечностей?

    Задача № 354. В эксперименте на животном блокирована функция III, IV и VI слоев серого вещества двигательной зоны коры левого полушария большого мозга. Какие проводящие пути прекращают функционировать? Какие органы страдают и на какой стороне тела?

    Задача № 355. У животного возникло нарушение двигательной функции конечностей правой половины тела без нарушения чувствительности. В какой части головного мозга и в каких высших нервных центрах следует предполагать локализацию патологического процесса?

    Задача № 356. В эксперименте на животном введены вещества, блокирующие действие мадиатора ацетилхолина. В каких участках автономной нервной системы при этом прерывается передача нервного импульса?

    Задача № 357. В эксперименте на животном введены вещества, блокирующие действие медиатора норадреналина. В каких участках автономней нервной системы при этом прерывается передача нервного импульса?

    Задача № 358. В эксперименте на животном ввели нейроблокатор никотин, который нарушает двигательную функцию скелетной мускулатуры. Какая функция нервной системы остается без изменения?

    Ответы к ситуационным задачам

    Тема: Органы нервной системы

    № 336. Нарушена функция скелетной мышечной ткани.

    № 337. Необратимыми изменениями и гибелью моторных нейронов вентрального рога. Нарушено эфферентное звено рефлекторной дуги.

    № 338. Скелетных мышц туловища и конечностей. Нарушение иннервации и трофики скелетных мышечных волокон, нарушение иннервации внутренних органов.

    № 339. Повреждены аксоны двигательных нейронов и центральных нейро­нов симпатической нервной системы.

    № 340. Псевдоуниполярные нейроны и их нейриты.

    № 341. Вентрального спинно-мозжечкового и спинно-таламического путей.

    № 342. Дорзального спинно-мозжечкового пути.

    № 343. Постганглионарные волокна симпатических нейронов вертебральных ганглиев, направляющиеся к коже и к скелетной мус­кулатуре.

    № 344. Дорзалных спинно-спинальных путей. Ассоциативное.

    № 345. Пучки Голля и Бурдаха. Нарушение глубокой проприоцептивной чувствительности туловища и задних конечностей, аксоны чув­ствительных псевдоуниполярных нейронов межпозвонковых ганглиев.

    № 346. Чувствительное звено рефлекторной дуги.

    № 347. Грушевидных клеток мозжечка.

    № 348. а) корзинчатые и звездчатые клетки; б) клетки зёрна.

    № 349. Коллатерали нейритов грушевидных клеток, нейриты корзинчатых клеток, нейриты клеток-зёрен, нейриты ассоциативных клеток головного и спинного мозга (лазящие волокна).

    № 350. Функция скелетной мышечной ткани.

    № 351. Клетки зернистого слоя.

    № 352. Клетки зернистого слоя.

    № 353. Клетки пирамидного слоя.

    № 354. Пирамидные пути, скелетные мышцы правой стороны тела.

    № 355. Левое полушарие, в зоне передней центральной извилины.

    № 356. В синапсах преганглионарных волокон симпатического и в си­напсах пре — и постганглионарных волокнах парасимпатического отделов автономной нервной системы.

    № 357. В синапсах постганлионарных волокон симпатического отдела автономной нервной системы.


    Государственное образовательное учреждение

    высшего профессионального образования

    «Красноярский государственный медицинский университет

    имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

    Министерства здравоохранения и социального развития

    кафедра нервных болезней,

    Сборник ситуационных задач с эталонами ответов

    для внеаудиторной работы студентов 4 курса,

    обучающихся по специальности

    Красноярск 2012 г.

    ^ Нервные болезни: сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4 курса, обучающихся по спец. 060103 – Педиатрия/сост. Л.В. Боброва, Е.В. Шишкина. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2012. – с.203

    Составители: к.м.н., доц. Боброва Л.В.,

    к.м.н., асс. Шишкина Е.В.,

    аспирант Варламов М.Н.

    Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта ((2000) высшего профессионального образования по специальности 040200 – Педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 040200 – Педиатрия.

    Рецензенты: зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО, д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.

    Профессор кафедры нейрохирургии, неврологии ИПО КрасГМУ им. проф. Войно – Ясенецкого д.м.н. С.А. Шетекаури

    Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (прокол №__от___.___.12г.)

    Чувствительная сфера. Проводящие пути чувствительности. Виды, типы расстройств чувствительности ……………………………………………..6

    Рефлекторно — двигательная сфера. Пирамидный путь. Центральный и периферический паралич. Симптомы поражения пирамидного пути на различных уровнях …………………………………………………………………………………. 16

    Координаторная сфера. Мозжечок, связи мозжечка, симптомы поражения, различные виды атаксий ……………………………………..26

    Экстрапирамидная система, анатомия, физиология, связи, синдромы поражения …………………………………………………………………..37

    Симптомы и синдромы поражения ствола мозга и черепных нервов (Часть 1,2) …………………………………………………………………..46

    Кора головного мозга ……………………………………………………. 65

    Вегетативная нервная система …………………………………………….75

    Ликвор. Синдром повышения внутричерепного давления. Менингеальный синдромокомплекс ……………………………………. 89

    Поражение нервной системы у новорожденных. Недоношенность и церебральные расстройства. Пренатальные и перинатальные поражения ЦНС…………………………………………………………………………102

    Натальная церебральная и спинальная травма. Детский церебральный паралич. Поражения нервной системы при внутриутробном инфицировании (вирусом коревой краснухи, герпеса, цитомегаловирусом, хламидиями, токсоплазмозом). Аномалии развития НС. Гидроцефалия, микроцефалия………………………………………………………………113

    Первичные, вторичные, серозные и гнойные менингиты у детей ………127

    Энцефалиты (клещевой, эпидемический, ревматический). Энцефалиты при экзантемных инфекциях……. ……………………………………….140

    Демиелинизирующие заболевания нервной системы: рассеянный склероз, лейкоэнцефалиты, лейкодистрофии. Заболевания периферической нервной системы: полиневриты, невриты, радикулиты, плекситы……………………………………………………………………154

    Сосудистые заболевания головного мозга………………………………..165

    Эпилепсия, судорожные пароксизмы в детском возрасте…. 180

    Нервно — мышечные заболевания. Прогрессирующие мышечные дистрофии. Миастения. Клиника, диагностика и лечение. Особенности в детском возрасте…………………………………………………………..192

    Сборник ситуационных задач, составленный кафедрой нервных болезней с курсом ПО, для студентов педиатрического факультета соответствует всем требованиям к обучению студентов для додипломного образования.

    В сборник включены ситуационные задачи с эталонами ответов по всем темам общей и частной неврологии. Включает в себя следующие темы общей неврологии: по чувствительной, рефлекторно – двигательной, координаторной сфере, экстрапирамидной системе, симптомы и синдромы поражения ствола мозга и черепных нервов, симптомы поражения коры головного мозга и вегетативной нервной системы, синдром повышения внутричерепного давления. В разделе частной неврологии представлены следующие темы: поражение нервной системы у новорожденных, натальная церебральная и спинальная травма, детский церебральный паралич. Поражения нервной системы при внутриутробном инфицировании, менингиты и энцефалиты у детей, демиелинизирующие заболевания нервной системы, сосудистые заболевания головного мозга, эпилепсия, судорожные пароксизмы в детском возрасте, нервно — мышечные заболевания.

    Составленные задачи включают в себя подробные описания жалоб, анамнеза, неврологического статуса, современных параклинических методов обследования. Что дает возможность студенту правильно сориентироваться в поставленных пяти вопросах задачи, сформулировать топический, затем клинический и дифференциальные диагнозы и соответственно назначить недостающие методы обследования и адекватное лечение. Применение в педагогическом процессе ситуационных задач имеет большое практическое значение и облегчает студентам усвоение учебного материала.

    Тема№1: «Чувствительная сфера. Проводящие пути чувствительности. Виды, типы расстройств чувствительности».

    На приеме ребенок 7-и лет с жалобами на сильные боли в правой руке, особенно в области кисти. 3 дня назад во время тренировки в спортивной секции упал на спину с резким отведением правой руки в сторону с ударом о пол.

    Объективно: “обезьянья кисть” справа, невозможно сгибание кисти, сгибание I, II и частично III пальцев в проксимальных и дистальных фалангах, неможет сделать противопоставление I пальца. Гипестезия на все поверхностные виды чувствительности по наружной поверхности ладони, тыльной поверхности II, III, IV пальцев. Расстроено суставно-мышечное чувство на тыльной поверхности в области II, ПI и IVпальцев правой кисти.

    1. Поставить и обосновать топический диагноз.

    2. Как называется и чем характеризуется данный тип расстройств чувствительности?

    3. Какие виды нарушения чувствительности существуют?

    4. Какие симптомы отмечаются у больного при поражении задних корешков?

    5. За какой вид чувствительности отвечают экстерорецепторы?

    В приемной обделение поступил мальчик 10 лет с жалобами на чувство онемение в дистальных отделах пальцев рук и стоп, отмечает слабость в кистях и стопах, изменение походки.

    Из анамнеза: 8 дней назад катался на коньяках в холодную погоду, в течение последующих дней стала постепенно нарастать слабость в ногах, изменилась походка.

    Объективно: снижена сила дистальных отделов рук и ног до 4-4,5 баллов. Гипотония, гипотрофия мышц кистей и стоп. Резко снижены сухожильные рефлексы на руках, ахилловы рефлексы abs. Выпадение всех видов чувствительности в дистальных отделах кистей и стоп. Походка типа «степпаж».

    1. Поставить и обосновать топический диагноз.

    2. Когда возникает и как называется описанный тип чувствительности?

    3. Какие симптомы наиболее характерны для поражения задних корешков?

    4. Какие симптомы натяжения существуют?

    5. При поперечном поражении грудного отдела спинного мозга, какой вид нарушения чувствительности наблюдается?

    На приеме мальчик 5 лет, с жалобами на отсутствие движений в левой руке.

    Из анамнеза: 10 дней назад упал с высоты на левый бок, сильно ударил плече, отмечались гематомы в области левого плеча. После травмы появились боли, онемение, слабость в левой руке.

    Объективно: левая рука висит «как плеть», отмечается расстройства глубокой и поверхностной чувствительности по всей поверхности руке, сила мышц в руке 0 баллов, гипотония, гипотрофия мышц левой руки, отсутствует биципитальный, триципитальный рефлексы.

    1. Поставить топический диагноз.

    2. Как называется описанный тип расстройства чувствительности? Что для него характерно?

    3. При множественном поражении задних корешков, какой вид чувствительности нарушается?

    4. Какие симптомы наиболее характерны для поражения заднего рога спинного мозга?

    5.При каком заболевании чаще всего возникает поражение заднего рога спинного мозга?

    На прием обратилась девочка 11 лет. С жалобами: на стреляющую, опоясывающую боль, идущею от спины к передней стенки живота с права.

    Объективно: отмечается боль, утрата всех видов чувствительности по типу широкого полупояса правой нижней части туловища от пупка до паховой складки, кожные брюшные рефлексы средний и нижний справа abs.

    1. Поставить и обосновать топический диагноз.

    2. Как называется и чем характеризуется описанный синдром?

    3.Описать метод исследования симптома Дежерина.

    4. Какие симптомы наиболее характерны для поражения передней белой спайки?

    5.Дайте определение стереогностического чувства.

    На приеме ребенок 10 лет с жалобами на слабость быструю утомляемость в левой руке, не чувствует этой рукой боль.

    Из анамнеза: два дня назад во время тренировки (хоккей) неловко упал и ударился спиной.

    Объективно: Кисть отечная, плотная. Утрата поверхностной чувствительности (болевой и температурной) в левой руке и правой верхней половине туловища до угла лопатки, глубокая чувствительность сохранена (мышечно-суставная и двумернопространственная) Сила мышц в левой руке снижена до 3 баллов. Сухожильные рефлексы на левой руке abs.

    1. Где находится очаг поражения?

    2.Как называется приведенный тип расстройства чувствительности?

    3. Обосновать топический диагноз.

    4. Описать метод исследования симптома Нери.

    5. Какие симптомы наиболее характерны для поражения заднего канатика спинного мозга?

    На приеме ребенок 8 лет жалуется на слабость в ногах, шаткость при ходьбе.

    Из анамнеза: нарушение походки появилось 2 месяца тому назад. Мама стала замечать, что ребенок котралирует походку зрением и если отвлекается, падает.

    Объективно: при исследовании чувствительности отмечается утрата тактильной, суставно-мышечной, вибрационной и двумернопространственной, с уровня Д 8-9 книзу по проводниковому типу. При закрывании глаз шаткость усиливается. В позе Ромберга падает в бок. Не удается выполнить коленно-пяточную пробу с обеих сторон из-за грубой интенции.

    1. Определить место поражения ЦНС.

    2.Обосновать топический диагноз.

    3. К какому типу относится данное расстройство чувствительности?

    4. Описать метод исследования симптома Лассега.

    5. Дайте определение парестезии.

    На приеме ребенок 9 лет с жалобами на подергивания мышц языка, снижение силы мышц в левой руке и ноге.

    Объективно: лицо симметричное, атрофия и фибриллярные подёргивания мышц правой половины языка. Девиация языка при высовывании вправо. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу в левой руке и ноге. Гиперрефлексия сухожильных рефлексов в левой руке и ноге, патологические стопные знаки слева (Бабинского, Россолимо). Гемигипестезией на все виды чувствительности в левых конечностях.

    1. Назовите синдром.

    2. Поставить топический диагноз?

    3. Чем характеризуется альтернирующий тип расстройства чувствительности?

    4. Какие еще бульбарные альтернирующие синдромы вы знаете?

    5. Для каких заболеваний характерна клиника бульбарных альтернирующих синдромов?

    В приемный покой поступил ребенок 13 лет с мучительными, сильными болями в левой половине туловища, боль усиливается при прикосновении к телу одежды, шуме, принимала самостоятельно анальгетики без эффекта.

    Объективно: левые конечности отечны, цианотичные, при исследовании чувствительности появляется болевая гримаса на лице с гиперемией лица, отмечаются признаки гиперпатии; в левых конечностях явления гемиатаксии, пальцы кисти вытянуты и сомкнуты. Выявлено ограничение полей зрения.

    1. Определить место поражения ЦНС.

    2.Обосновать топический диагноз

    3. При каких состояниях чаще всего возникают парестезии?

    4. Какими тестами можно спровоцировать появление парестезии?

    5. Описать метод исследования теста Тинеля.

    На приеме ребенок 9 лет жалуется на периодически возникающее онемение и подергивание в левой руке. Последнее время отмечает неловкость при движении левой кистью (предметы выпадают из руки).

    В анамнезе: 6 месяцев назад автодорожная авария, была черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга, лечился в стационаре.

    Объективно: при исследовании чувствительности выявлены расстройства всех видов чувствительности в левой руке различной степени тяжести. Наиболее пострадали глубокие и сложные виды чувствительности в левой кисти (при ощупывании предмета с закрытыми глазами левой рукой не может описать структуру и форму данного предмета). Во время осмотра отмечалось подергивание в левых конечностях по типу джексоновской эпилепсии.

    1. Определить, где расположен очаг поражения.

    2. Обосновать топический диагноз.

    3. Как называется данный тип расстройства чувствительности?

    4.Дать определение каузалгии.

    5.При поражении, каких периферических нервов чаще возникает симптом каузалгии?

    В приемный покой поступила девочка 5 лет с жалобами на отсутствие движений в левой руке (рука висит), онемение левой половины тела.

    Из анамнеза: выяснено, ребенок один в семье, родители гиперопекают девочку, вчера у девочки произошел конфликт с родителями в связи с отказом сделать покупку для девочки. Девочка реагировала бурно, добиваясь своего. Вечеров легла спать, а утром при пробуждении не стало движений в левой руке, перестала чувствовать левую половину тела.

    Из анамнеза: ЧМТ не было. В ближайшее время воспалительными заболеваниями не болела.

    Объективно: анестезия на все виды чувствительности на левой половине тела, проходит строго по средней линии, выявлено отсутствие активных движений в левой конечностях. Сухожильные рефлексы с рук и ног средней живости без разницы сторон.

    1. Определить тип расстройства чувствительности.

    2. Обосновать тип расстройства чувствительности.

    3. Какие симптомы наиболее характерны для поражения постцентральной извилины?

    4. Какие виды чувствительности относятся к поверхностной?

    5. Описать методику исследования вибрационного чувства.

    Ответы на задачи.

    Тема№1: «Чувствительная сфера. Проводящие пути чувствительности. Виды, типы расстройств чувствительности».

    Ответ на задачу №1

    1. Имеются признаки поражения правого срединного нерва травматической этиологии.

    2. Данный тип расстройств чувствительности называется невритическим. Для него характерно расстройство всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва

    3. Периферический, сегментарный, проводниковый, корковый и диссоциированные типы расстройств чувствительности.

    4. Нарушение всех видов чувствительности по корешковому типу. В зонах кожи, иннервируемых пораженными корешками, наряду с нарушениями чувствительности (гипестезия, гиперестезия, анестезия) появляется острая корешковая боль.

    5. За поверхностную (болевую, температурную, тактильную).

    Ответ на задачу №2.

    1. Поражены чувствительные и двигательные волокна дистальных отделов периферических нервных стволов. Боли, утрата всех видов чувствительности и рефлексов в дистальных отделах рук и ног, атаксия — являются обоснованием указанного диагноза.

    2. Такой тип расстройства чувствительности называется полиневритическим.

    Встречается при различных полиневритах.

    3. Нарушение всех видов чувствительности, боли.

    4. Ласега, Нери, Вассермана.

    Ответ на задачу №3

    1. У ребенка поражено левого плечевое сплетение, которое формируется из корешков С5–Д2. Пострадали чувствительные и двигательные волокна.

    2. Данный тип расстройства чувствительности называется плексалгическим.

    Для него характерно расстройство всех видов чувствительности в зоне иннервации основных стволов, входящих в состав сплетений.

    3. Глубокая и поверхностная.

    4. Наблюдается сегментарный, диссоциированный тип расстройства чувствительности.

    Утрачиваются или снижаются сухожильные и периостальные рефлексы, отмечается тупая, разлитая, плохо локализованная боль.

    5. Поражение задних рогов часто наблюдается при сирингомиелии, поэтому этот тип расстройства чувствительности еще называют сирингомиелическим.

    Ответ на задачу №4

    1. Поражены 9-12-ый задние грудные корешки спинного мозга. Обоснованием диагноза являются боли, утрата всех видов чувствительности в области нижней части туловища справа, а также отсутствие среднего и нижнего брюшных рефлексов.

    2. Данный тип расстройства чувствительности называют корешковым.

    Такое нарушение возникает при поражении задних корешков и характеризуется болями, расстройствами всех видов чувствительности и снижением или утратой рефлексов в зоне пораженных корешков.

    3. Усиление боли при кашле в месте её первичной локализации.

    4. Отмечаются двусторонние, симметричные (“типа бабочки”), сегментарные, диссоциированные расстройства чувствительности. Сохраняются сухожильные, периостальные рефлексы.

    5. Стереогностическое чувство — это способность узнавать при ощупывании знакомый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и т. д.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества (плотность, мягкость и другие свойства).

    Ответ на задачу №5

    1. Поражены задние рога с 5-го шейного до 6-го грудного сегментов спинного мозга справа.

    2 Данный тип расстройства чувствительности называется диссоциированным или сегментарным заднероговым.

    3 Он характеризуется утратой болевой и температурной чувствительности, вегетативно-трофическими расстройствами в зоне иннервации пораженных сегментов.

    Утрата болевой и температурной чувствительности на правой руке и верхней половине туловища при сохранности сложных и глубоких видов чувствительности служит обоснованием диагноза.

    4. Форсированный наклон головы – сопровождается резкой болью в области поясницы.

    5. Характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и других видов глубокой, а также части тактильной чувствительности по проводниковому типу.

    Ответ на задачу №6

    1. Поражен пучок Голля (проводники тактильной и глубоких видов чувствительности) на уровне Д8-9 грудных сегментов спинного мозга.

    2. Утрата сложных и глубоких видов чувствительности с уровня поражения книзу. Атаксия с коррекцией зрения, являются основанием для постановки топического диагноза.

    3. Данный тип расстройства чувствительности относится к проводниковому и возникает при поражении задних столбов спинного мозга — пучков Голля и Бурдаха.

    4. Поднятие больной прямой ноги — сопровождается резкой болью в области поясницы.

    5. Парестезии — ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

    Ответ на задачу № 7

    1 Альтернирующий синдром Джексона.

    2. Возникает при поражении продолговатого мозга.

    3. Альтернирующий тип расстройства чувствительности характеризуется снижением или отсутствием болевой, температурной чувствительности на одной половине лица и гемигипестезией или анестезией на все виды чувствительности на противоположных конечностях.

    4. Синдром Авеллиса возникает при поражении двигательного ядра или двигательных корешков языкоглоточного и блуждающего нервов и пирамидного пути. На стороне поражения выявляется периферический паралич мягкого неба, язычка, голосовой складки с нарушением глотания, фонации, речи (дизартрия), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

    Синдром Шмидта имеет в основе сочетанное поражение двигательных ядер или волокон языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и пирамидного пути. На стороне поражения возникает периферический парез мягкого неба, голосовой складки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

    5. В клинической практике данные альтернирующие синдромы чаще наблюдаться при опухолях мозгового ствола и при нарушениях мозгового кровообращения (инфаркт мозга).

    Ответ на задачу № 8

    1 Поражен правый зрительный бугор.

    2. Для его поражения характерны признаки: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли.

    3. Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы). Спровоцировать появление парестезии можно определенными тестами.

    4. Тест разгибания кисти, сгибания кисти, поднятых верхних конечностей, манжетный, Тинеля.

    5. Метод исследования теста Тинеля — проводят перкуссию молоточком по ладонной поверхности кисти на уровне удерживателя сгибателей. Перкуссию повторяют 5-6 раз с усилением удара, как при вызывании глубоких рефлексов. Парестезии при такой перкуссии возникают мгновенно и обычно быстро исчезают. Иногда после перкуссии в течение некоторого времени сохраняется чувство онемения. Диагностическое значение имеют парестезии, появляющиеся в зоне иннервации срединного нерва на кисти (I — III пальцы).

    Ответ на задачу №9

    1. Патологический очаг находится в средних отделах правой задней центральной извилины и передней центральной извилине.

    2. Основанием для постановки диагноза является приступы джексоновской эпилепсии, явления астереогноза и выявленные расстройства всех видов чувствительности, преимущественно в области кисти.

    3. Данный тип расстройства чувствительности называется корковым.

    4. Каузалгия — приступообразные боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного периферического нерва.

    5. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов срединного и большеберцового нервов.

    Ответ на задачу №10

    1. У больной имеется функциональный (истерический) тип расстройства чувствительности.

    2. Для функционального типа расстройства чувствительности характерна её четкая граница по средней линии тела, мозаичность и полиморфность в проявлении, которая не укладывается ни в один из известных типов расстройств чувствительности.

    3. Выпадение всех видов чувствительности по гемитипу на противоположной стороне, чаще встречается выпадение чувствительности по монотипу, чем по гемитипу, так как обычно поражается не вся постцентральная извилина, а только ее отдельные участки.

    4. Болевая, тактильная и температурная.

    5. В клинической практике пользуются камертонами низкой частоты (64-128 Гц). Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ. Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность (в секундах) и интенсивность. Интенсивность выясняют путем сравнения с ощущением на симметричном участке. Когда больной перестал ощущать колебания камертона, последний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощущается в течение 9-11 с).

    Государственное бюджетное образовательное учреждение

    высшего профессионального образования

    «Красноярский государственный медицинский университет

    имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

    Министерства здравоохранения и социального развития

    Кафедра нервных болезней,

    Сборник ситуационных задач с эталонами ответов

    для внеаудиторной работы студентов 4 курса,

    обучающихся по специальности

    Нервные болезни: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для внеаудитор. работы студентов 4 курса, обучающихся по спец. 060105 – Стоматология / сост. И.В. Колесникова. – Красноярск: КрасГМУ, 2012. – 49 с.
    Составитель: д.м.н., доц. Колесникова И.В.
    Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060105 – Стоматология; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 060105 – Стоматология.

    доцент кафедры стоматологии ИПО кандидат медицинских наук Буянкина Р.Г.

    заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии ИПО
    имени профессора Н. С. Дралюк, д.м.н., профессор Шетекаури С.А.

    Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (прокол №__от___.___.2012.)

    ВВЕДЕНИЕ
    Преподавание неврологии имеет важное значение в подготовке современного врача. Практические занятия на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО включают в себя оценку теоретических знаний, практических навыков, а также решение ситуационных задач.

    Пособие состоит из задач по общей неврологии, включающей темы, посвященные чувствительности и ее расстройствам, произвольным движениям, черепномозговой иннервации, высшим корковым функциям, вегетативной нервной системе. Задачи по частной неврологии включают темы нарушений мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний центральной и периферической нервной систем, неврозов, вегетативной дистонии, вегетативных прозопалгий, цефалалгий.

    Представленные задачи составлены в соответствии с учебной программой, с государственным образовательным стандартом дисциплины и позволяют объективно оценить соответствие полученных студентами знаний экспертной модели знаний. Задачи имеют прикладной характер по всем разделам общей и частной неврологии, востребованы в процессе обучения и пригодны для широкого практического использования.

    Задачи составлены методически правильно, содержат четкое описание жалоб больного, анамнеза заболевания, данные неврологического статуса, результаты параклинических методов обследования. От студента требуется выделить ведущие клинические симптомы, поставить топический и клинический диагнозы, назначить обследование, лечение, комплекс профилактических мер.

    Применение ситуационных задач в учебном процессе имеет большое практическое значение, т.к. облегчает студентам усвоение учебного материала, а преподавателю позволяет объективно оценить степень усвоения теоретического материала, корректировать процесс обучения.

    ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ
    Тема №1: «Чувствительность и ее нарушения»
    Задача №1

    На приеме женщина 46 лет, с жалобами на боль, онемение и жжение в стопах и голенях обеих ног; симптомы усиливаются в ночное время и стихают после хождения.

    Из анамнеза известно, что заболевание началось с онемения, жжения и боли в стопах обеих ног, с постепенным распространением чувствительных нарушений на голени.

    В неврологическом статусе: снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков, снижение глубокой чувствительности.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Перечислить виды чувствительности.

    5. Поражение каких образований нервной системы сопровождается сегментарными расстройствами чувствительности.
    Задача №2

    На приеме женщина 37 лет, с жалобами на онемение, парестезии и боли, начавшиеся с небольшой зоны на губе слева, с последующим, в течение 3-х месяцев, распространением на всю половину лица. Движения нижней челюсти не нарушены. В анамнезе у больной системная красная волчанка.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Какие раздражения воспринимают инкапсулированные чувствительные окончания Краузе.

    5. Где расположен корковый конец чувствительного анализатора.
    Задача№3

    На приеме женщина 54 лет с жалобами на боль в шее, надключичной области, плече, грудной клетке и лопатке слева. Боль носит жгучий характер, распространяется на медиальную поверхность предплечья и кисть до мизинца. В неврологическом статусе: слабость и похудание мышц гипотенара, межкостных мышц, мышц тенара, гипотрофия сгибателей кисти, снижение чувствительности по медиальному краю предплечья и кисти, синдром Горнера. На рентгенограмме обнаружено шейное ребро – гипертрофированный поперечный отросток позвонка СVII.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Чем представлена внутренняя капсула.

    5. При поражении каких образований возникает астереогноз.
    Задача №4

    На приеме мужчина 62 лет, с жалобами на парестезии, боль и зуд по локтевому краю кисти, в пятом и локтевой половине четвертого пальца, по внутренней поверхности локтевого сустава справа.

    В неврологическом статусе: пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождается его болезненностью и парестезиями в области внутреннего края предплечья и кисти. Выявлена слабость мышц, отводящих и приводящих V и IV пальцы, гипотрофия мышц гипотенара и межкостных мышц.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Какие симптомы характерны для поражения таламуса.

    5. В чем заключается особенность хода проводников поверхностной чувствительности.
    Задача №5

    На приеме больной 62 лет с жалобами на нарушение зрения, неловкость в левых руке и ноге, нарушение чувствительности в них, затруднения при самообслуживании и ходьбе.

    При неврологическом осмотре выявлено: выпадение левых половин полей зрения, левосторонняя гемиплегия, контрактура Вернике-Манна и гемианестезия.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4.Чем проявляются нарушения дискриминационной чувствительности.

    5. Перечислить симптомы поражения бокового столба (канатика) спинного мозга.
    Тема №2: «Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система. Мозжечок».
    Задача №1

    На приеме больной 35 лет, жалуется на быстрые, неожиданные, размашистые движения, совершаемые без напряжения и лишенные стереотипности, усиливающиеся при волнении и уменьшающиеся в покое, во время сна. В движения вовлекаются не только мышцы конечностей, но и лицевая мускулатура. При осмотре выявлено, что эмоционально-мимические и реактивные движения резко усилены. Мышечный тонус понижен.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Какая атаксия возникает при поражении червя мозжечка.

    5. Какие образования головного мозга входят в состав экстрапирамидной системы.
    Задача №2

    На приеме женщина 67 лет, жалуется на затруднения при передвижении и самообслуживании по причине скованности мышц конечностей и туловища. При осмотре выявлено, что движения выполняются в замедленном темпе, отличаются выраженной бедностью, параличи и парезы отсутствуют.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Какие клинические симптомы характерны для поражения конского хвоста спинного мозга.

    5. Признаки центрального паралича.
    Задача №3

    На приеме больной 29 лет, жалуется на затруднения при ходьбе, падения, шаткость при ходьбе.

    В неврологическом статусе: ходьба с широко расставленными ногами, шаткость и отклонение вправо, в позе Ромберга – тенденция к падению вправо, гиперметрия, мимопопадание и интенционное дрожание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах справа, горизонтальный нистагм при взгляде вправо, адиадохокинез правой руки, снижение тонуса мышц правых конечностей, скандированная речь.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Какие клинические симптомы характерны для периферического паралича.

    5. Указать уровень дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча.
    Задача №4

    На приеме больной 19 лет, жалуется на медленные, «червеобразные», вычурные движения преимущественно в кистях рук, нередко распространяющиеся на предплечья и плечи, мышцы языка и лица в виде вытягивания губ, перекашивания рта, гримасничанья. Характерны переразгибания средних и концевых фаланг пальцев. Данная симптоматика усиливается под влиянием эмоций и уменьшается в покое, во время сна.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Указать признаки поражения пирамидного пути выше шейного утолщения.

    5. При поражении каких образований развивается хореический гиперкинез.
    Задача №5

    На приеме больной 43 лет, жалуется на слабость в кистях и стопах. При ходьбе цепляется носками за пол, из-за чего вынужден высоко поднимать ноги. «Повисли» кисти и стопы, наблюдается снижение мышечного тонуса и атрофия их мышц, арефлексия при вызывании сухожильных и периостальных рефлексов, боль в конечностях, гипалгезия в дистальных отделах конечностей.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Через какие афферентные связи включается мозжечок в систему координации движений.

    5. Где оканчиваются афферентные пути стриопаллидарной системы.
    Тема№3: «Черепно-мозговые нервы: I-VI пары. Методика исследования. Синдромы поражения».
    Задача №1

    На приеме женщина 25 лет, с жалобами на двоение в глазах.

    В неврологическом статусе: глазные яблоки у больной находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии: левое глазное яблоко отклоняется слегка книзу и кнутри, правое – кверху и кнаружи, также определяется нистагм.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Аксоны каких клеток
    образуют обонятельный нерв.

    5. Где расположен корковый конец обонятельного анализатора.

    На приеме мужчина 32 лет, с жалобами на приступообразно возникающую сильную боль в правой половине лица, возникающую при жевании, чистке зубов, разговоре, длящуюся 2-4 минуты.

    В неврологическом статусе: гипалгезия кожи в области иннервации I, II, III ветвей тройничного нерва справа, герпетические высыпания на коже лба, скуловой дуги, подбородка.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Ирритация каких образований может привести к обонятельным галлюцинациям.

    5. Когда возникают одноименная и разноименная гемианопсии.
    Задача№3

    На приеме мужчина 53 лет с жалобами на значительное снижение способности чувствовать и различать запахи.

    В неврологическом статусе выявлена полная утрата обоняния справа. Слизистая оболочка носа не поражена.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Что представляет диск (сосок) зрительного нерва.

    5. Что характерно для поражения хиазмы.
    Задача №4

    На приеме женщина 42 лет с жалобами на асимметрию глазных щелей, дискомфорт в шейном отделе позвоночника.

    В неврологическом статусе определяется неравномерность ширины зрачков, сужение зрачка слева, западение глазного яблока и сужение глазной щели слева.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Строение зрительного анализатора.

    5. Указать зону анестезии при поражении чувствительного корешка тройничного нерва.
    Задача№5

    На приеме мужчина 69 лет с жалобами на двоение в глазах, нарушение движения в левых конечностях, затруднения при передвижении и самообслуживании. В неврологическом статусе определяется мидриаз с утратой зрачковых реакций, птоз верхнего века, отсутствие движений глазного яблока вверх, внутрь и вниз, расходящееся косоглазие, диплопия, парез аккомодации и конвергенции справа, а также спастический гемипарез слева.

    1. Выделить ведущие клинические симптомы.

    2. Назвать клинический синдром.

    3. Поставить топический диагноз.

    4. Когда возникает и чем обусловлена диплопия при взгляде двумя глазами.

    5. В осуществлении каких рефлексов принимает участие тройничный нерв.

    Ситуационная задача по терапии 1

    Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,40С.

    Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

    Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.

    Анализ крови: э — 4,8х1012 , Нв — 142 г/л, л — 9,2х109 , п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.

    В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Установить предварительный диагноз.

    2. Наметить план дополнительного обследования.

    3. Провести дифференциальную диагностику.

    4. Назначить лечение.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

    2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

    3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.

    4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

    Ситуационная задача по терапии 2

    Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

    Анализ крови: эр. — 4,5х109 , Нв — 130 г/л, л — 8,0х109 , п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

    2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

    3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

    2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

    1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный

    14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с аба-

    2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;

    3) характерная рентгенологическая картина:

    4) локализация полости во 11 сегменте

    5) характер полости — толстые стенки

    6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани

    7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

    3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.

    4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.

    5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.

    6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.

    Ситуационная задача по терапии 3

    У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

    Анализ крови: эр. — 4,2х1012 , Нв — 140 г/л, л — 12х109 , п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм/час.

    В мокроте МБТ не обнаружены.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

    2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

    3. Провести дифференциальную диагностику.

    4. Назначить лечение.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз : левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

    2. План обследования:

    1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;

    2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;

    3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;

    4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

    3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:

    — постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;

    — молодой возраст больной ;

    — отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

    4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

    Ситуационная задача по терапии 4

    Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.

    Анализ крови: эр. — 3,5х1012 , Нв — 100 г/л, л — 9,0х109 , п/я — 2, с/я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм/час.

    Анализ мочи: без патологии.

    В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

    2. Обосновать предварительный диагноз.

    3. Составить план дополнительного обследования.

    4. Определить тактику лечения.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Дифференциально-диагностический ряд:

    — хронический абсцесс легкого

    — фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

    2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:

    — нахождение МБТ в мокроте;

    — отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;

    — умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

    — рентгенологическая картина — уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

    3. Для уточнения диагноза необходимо:

    исследование мокроты на МБТ методом посева;

    провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;

    по возможности провести компьютерную томографию легких.

    4. Тактика лечения:

    — больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

    — необходима антибактериальная терапия — не менее чем 3-мя АБП;

    — при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.

    Ситуационная задача по терапии 5

    Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,00С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

    Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии — притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

    Пульс — 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

    Гемограмма: э — 3,8х1012 , Нв — 134 г/л, л — 11,2х109 , п — 2, с — 78, л — 16, м — 4, СОЭ — 28 мм/час.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Поставить предварительный диагноз.

    2. Наметить план дополнительного обследования.

    3. Провести дифференциальную диагностику.

    4. Назначить лечение.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

    2. План обследования:

    1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева

    4) боковая рентгенограмма и томограммы

    5) туберкулиновые пробы

    6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.

    3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.

    4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.

    Ситуационная задача по терапии 6

    У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

    Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.

    Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст.

    Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х1012/л, л — 5,18х109/л, СОЭ — 44 мм/час.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.

    2. Составить план обследования для верификации диагноза.

    3. Определить лечебную тактику.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:

    — распадающийся рак легкого

    — тубуркулома с распадом

    2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:

    — наличие длительного, сухого, надсадного кашля

    — кровохарканье ( прожилки крови в мокроте)

    — наличие астенического синдрома

    — наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре

    — расположение образования в третьем сегменте.

    3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

    — фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ

    — катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

    — подкожная проба с туберкулином ( Коха).

    4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

    Ситуационная задача по терапии 7

    Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее — отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

    Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.

    Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 960 спиртом привела к исчезновению палочек.

    Проба Коха — на подкожное введение 50 Т.Е. — местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Поставить клинический диагноз.

    2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.

    3. Определить группу диспансерного учета.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

    2. Палочки- сапрофиты

    Группа диспансерного учета Y11-Б

    Ситуационная задача по терапии 8

    Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

    Анализ крови: эр. — 4,1х1012/л, гемоглобин — 112 г/л, лейк. — 3,8х109/л, СОЭ — 40 мм/час.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Ваш предварительный диагноз.

    2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.

    3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

    2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

    3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее ( функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

    На основании полученных данных выбирают метод лечения:

    1) радикальное — операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное ( операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное ( удаление первичного очага + химиотерапия).

    Ситуационная задача по терапии 9

    Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. О каком заболевании можно думать.

    2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.

    3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

    4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.

    5. Какие документы следует заполнить.

    Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

    1. Предварительный диагноз : рак легкого.

    2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.

    3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

    4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.

    Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ — 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного

    Ситуационная задача по терапии 10

    Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

    Задание к ситуационной задаче по терапии

    1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

    2. После установления диагноза определите клиническую группу.

    Эталон ответов к задаче по терапии

    1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.

    2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе — вторая клиническая группа.

    3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.

    Практикум по нервным болезням и нейрохирургии: Ю. С. Мартынов, Е. В. Малкова, В. К. Орлов и др.— Москва, 1988.
    Содержатся сведения по синдромологии нервных болезней, описаны основные методы исследования, применяемые в невропатологии.
    Практикум предназначен для студентов медицинских вузов и врачей- невропатологов. Подготовлен на кафедре нервных болезней.

    ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА И СИЛЫ ДВИЖЕНИЙ

    Двигательная функция — ходьба, бег, целенаправленные действия производственного характера и т. п. — сложный рефлекторный акт. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы.
    Все движения условно можно разделить на произвольные и непроизвольные, (автоматизированные). Произвольные движения осуществляются двигательным анализатором, расположенным в лобной доле.
    В состав двигательного анализатора входят передняя центральная извилина (поле 4), задние и верхние отделы лобной доли (поля 6 и 8) и задняя центральная извилина (поля 1, 2, 3). Нисходящий путь двигательного анализатора (пирамидный путь) начинается от клеток Беца, расположенных в 3-м и 5-м слоях передней центральной извилины. Часть пирамидных волокон берет начало в задней центральной извилине и лобной доле. Волокна пирамидного пути, направляясь в глубь полушария, постепенно собираются в компактный пучок, проходят через внутреннюю капсулу (передние 2/3 заднего бедра), ствол мозга (вентральный его отдел) и далее спускаются в спинной мозг. На границе продолговатого и спинного мозга нервные волокна пирамидного пути частично перекрещиваются, большая часть волокон (около 90%) после перекрещивания переходит на противоположную сторону и идет вниз в составе бокового ствола, меньшая, часть, не перекрещиваясь, переходит в передние стволы спинного мозга своей стороны, образуя пучок Тюрка.
    Та часть пирамидных волокон, которая идет к двигательным черепно-мозговым нервам, носит название кортиконуклеарного пути. Последний начинается от пирамидных клеток нижнего отдела передней центральной извилины, вступает в ствол мозга и после неполного перекрещивания подходит к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Волокна кортиконуклеарного пути перекрещиваются на различных уровнях ствола мозга по мере приближения к ядру соответствующего черепно-мозгового нерва.

    Наличие неперекрещенного пучка пирамидных волокон создает определенные возможности для компенсации движений при поражении основной, перекрещенной, части пирамидного пути. Неперекрещенный пучок пирамидных волокон подходит к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов и к тем уровням сегментарного аппарата спинного мозга, которые иннервируют мускулатуру шеи, туловища, промежности, что обеспечивает сохранение их функции при односторонних поражениях полушарий головного мозга, внутренней капсулы, ствола головного и спинного мозга.
    Но один двигательный анализатор не может сформировать движение в целом. Существует система, которая обеспечивает автоматизированные движения и многочисленные автоматизированные саморегулирующие элементы каждого произвольного движения — включение и выключение определенных мышечных групп, перераспределение мышечного тонуса, преемственность и последовательность движений. Эти функции регулируют экстрапирамидная система и мозжечок, играющие важную роль в осуществлении моторной активности человека. Следовательно, двигательная функция обеспечивается взаимосвязанной работой целой системы нервных центров, и каждый из них играет свою специфическую роль.
    Все пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые импульсы по различным нисходящим путям поступают в сегментарный аппарат— к клеткам передних рогов спинного мозга или их аналогам — клеткам двигательных черепно-мозговых нервов и оттуда к соответствующим мышцам. Периферический двигательный нейрон начинается от клеток передних рогов спинного мозга или их аналогов— ядер двигательных черепно-мозговых нервов. В составе переднего рога различают три рода клеток:
    a-большие клетки, их волокна оканчиваются на белых мышцах и обеспечивают быстрые движения;
    a-малые клетки, их волокна иннервируют красные, медленно сокращающиеся мышцы и оказывают преимущественно тоническое воздействие;
    у-клетки, их волокна подходят к проприорецепторам мышц, т. е. с их помощью осуществляется обратная связь двигательной системы с воспринимающим аппаратом и замыкается кольцо рефлексов, поддерживающих мышечный тонус.
    Аксоны периферического двигательного нейрона выходят из спинного мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь, образуют периферические нервы. Последние осуществляют иннервацию всей мускулатуры человека.
    При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона движения становятся совершенно невозможными— развивается паралич, при частичном их поражении происходит уменьшение объема и силы движений — парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич поло-
    вины тела — гемиплегии, паралич рук — верхней параплегии, паралич ног — нижней параплегии, паралич всех четырех конечностей — тетраплегии. При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный паралич, а при поражении периферического нейрона — периферический, или вялый, паралич.
    Симптоматика центрального и вялого параличей имеет один общий, признак —невозможность произвольных движений; по целому же ряду других признаков они отличаются друг от друга. Эти различия выявляет врач в процессе исследования двигательных функций больного. Изучение двигательных функций начинают с исследования объема и силы активных движений, далее мышечного тонуса, нормальных и патологических рефлексов, синкинезий, клонусов, защитных рефлексов.
    Для выявления паралича или пареза исследуют прежде всего объем и силу активных движений мышц конечностей. Исследование объема активных движений мышц производится путем оценки возможных для больного сгибания, разгибания, пронации и т. д. конечностей в различных суставах по сравнению с нормой. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое больной оказывает исследующему при попытке, например, разогнуть согнутую в локте руку, развести сведенные вместе пальцы и т. п. Движения туловища осуществляются сгибанием позвоночника вперед, назад и в стороны.
    Обычно сила активных движений оценивается по 5-балльной системе путем сравнения силы мышц на пораженной и непораженной сторонах: сила и объем активных движений нормальны — 5, небольшое снижение силы без ограничения объема активных движений (очень легкий парез) —4, снижение силы с небольшим ограничением объема активных движений (легкий парез) —3, выраженное снижение силы с ограничением объема активных движений (парез) — 2, резко выраженное снижение силы с большим ограничением объема активных движений (глубокий парез) — 1, полное отсутствие силы и активности движений (паралич) — 0.
    В случае паралича выполнение задания невозможно, так как всякие активные движения мышц конечностей отсутствуют. Если имеется парез с ограничением объема активных движений, то выполнение задания возможно не в полной мере. Например, больной не сможет поднять руку или ногу до требуемого уровня. При парезах без ограничения объема активных движений задание выполняется в полном объеме, но наблюдается снижение силы тех или иных мышц.
    Нарушения двигательных функций

    1. Центральные параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении— от передней центральной извилины клеток переднего рога (т. е. в пределах 1-го нейрона).
    2. Периферические параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, двигательных волокон периферических нервов (т. е. в пределах 2-го нейрона).
    3. Смешанные (центральные и периферические) параличи или парезы наблюдаются при одновременном поражении центрального и периферического нейронов (т. е. 1-го и 2-го нейронов).

    ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

    Мышечный тонус — это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно. Афферентную часть рефлекторной дуги образуют проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие в спинной мозг импульсы от проприорецепторов мышц, суставов и сухожилий, эфферентную часть составляет периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции мышечного тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. При исследовании тонуса мышц больной должен лежать, полностью расслабив все мышцы. Тонус мышц определяется по степени напряжения их при пассивных движениях в конечностях (табл. 1). Повышение мышечного тонуса носит название мышечной гипертонии, отсутствие — атонии, снижение — гипотонии. В случае мышечной гипотонии врач не ощущает имеющегося в норме напряжения мышц, все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблы. При мышечной гипертонии наблюдается выраженное напряжение мышц. В отдельных случаях врач с трудом может преодолеть это напряжение.
    Таблица 1
    Исследование мышечного тонуса

    Рубрики: Фармакология