• Что нужно сдать мужчине при бесплодии

    Содержание

    АНАЛИЗ НА БЕСПЛОДИЕ

    КАКИЕ АНАЛИЗЫ НАДО СДАТЬ ПРИ БЕСПЛОДИИ

    Если у вас есть проблемы с наступлением беременности, либо Вы хотите узнать состояние своего здоровья, чтобы своевременно избежать ненужных волнений в последующем, необходимо обратиться к врачу гинекологу-эндокринологу — специалисту по планированию беременности.

    Поэтому посетить врача и сдать анализы при подготовке к беременности женщине нужно за 2-3 месяца перед планируемым наступлением беременностью. При этом большое значение могут иметь данные о ранее перенесенных инфекциях и результаты исследований на болезни, заведомо создающие проблемы для будущего ребенка. Результаты анализов на бесплодие необходимо обсудить с вашим гинекологом и, при необходимости, принять лечебные или профилактические меры.

    КАКИЕ АНАЛИЗЫ СДАЮТ ПРИ БЕСПЛОДИИ

    • Диагностика инфекций (ПЦР — ДНК)

    Хламидии
    Микоплазмы
    Уреаплазмы
    Гонококки
    Вирус простого герпеса
    Папилломавирусы человека
    Гарднереллы
    Цитомегаловирус
    Кандидоз
    Стрептококки, золотистый стафилококк
    Энтерококки, кишечная палочка

    • Определение антител к вирусам, бактериям, простейшим в крови (ИФА)

    IgG, IgM к герпесу
    IgG, IgM к цитомегаловирусу
    IgG, IgM к токсоплазмам
    IgG, IgM к краснухе
    IgG, IgM к хламидиям
    IgG, IgM к листериям

    • Бактериологический посев:

    Состояние нормальной микрофлоры влагалища и наличие условно-патогенной флоры.

    • Гормональное обследование

    ЛГ
    ФСГ
    Пролактин
    Эстрадиол
    Прогестерон
    Тестостерон
    17-ОПК
    ДГЭА-С
    Кортизол
    17-КС

    Определение функции щитовидной железы (обязательно провериться тем, у кого с ней проблемы, остальным — по желанию):

    ТТГ (тиреотропный гормон)
    Трийодтиронин (Т3) общий
    Трийодтиронин (Т3) свободный
    Тироксин (Т4) общий
    Тироксин (Т4) свободный
    ТГ (тиреоглобулин)
    ТСГ (тироксин-связывающий белок)
    Антитела к рецепторам ТТГ

    • Клинический анализ крови, общий анализ мочи
    • Биохимический анализ крови
    • Иммунологическое обследование

    Полная иммунограмма (субпопуляции лимфоцитов + показатели гуморального иммунитета (уровни антител в крови) + показатели антимикробного иммунитета.

    • Выявление аутоантител

    Антитела к микросомальной фракции тироцитов (МАГ-АТ)
    АТ-ТГ (антитела к тироглобулину)
    ТПО-антитела
    Антитела к рецепторам ТТГ

    • Гемостазиограмма

    Основные показатели свертывания крови, включая волчаночный антикоагулянт

    • Обследование при иммуноконфликтной беременности по группе крови и резус-фактору на титр антител

    Если Вам надо сдать анализы или Вы хотите обсудить проблемы бесплодия, наш врач гинеколог-эндокринолог даст Вам квалифицированную консультацию.

    Молодые семейные пары не спешат обзавестись детьми, стараясь сначала обеспечить семью всем необходимым, найти высоко оплачиваемую работу и просто «пожить для себя». При этом они забывают о том, что всему свое время. Женская репродуктивная система, от которой напрямую зависит, станет ли женщина матерью, — тонкая и уязвимая структура. Воспаления, инфекции, ослабление иммунитета, патологии, гормональные сбои приводят к расстройству детородных функций, и как следствие к неспособности забеременеть.

    Какие гормоны отвечают за деторождение

    Гормональный сбой — один из решающих факторов, мешающих супругам стать родителям. Для выяснения причин дисфункции гормонов, влияющих на репродуктивную способность организма, специалисты отправляют потенциальных родителей на обследование. Главным звеном является сдача анализа крови на гормоны, по результатам которого назначают лечение гормоносодержащими препаратами.

    За регуляцию женской детородной функции отвечает цепочка гипоталамус — гипофиз — яичники. Именно они вырабатывают гормоны, от которых зависит, сможет женщина забеременеть или нет. Кроме того, на гормональный фон влияют возраст, половая принадлежность и даже время года/суток. Все эти факторы необходимо учитывать при обследовании гормонального фона. Добавить к ним можно еще фазу менструального цикла, употребляемую пищу и эмоциональное состояние, которые также способны изменить уровень тех или иных гормонов.

    Часто женщина не может забеременеть из-за проблем с мужской половой системой. Бесплодие у мужчин – к сожалению, тоже не редкость.

    Поэтому они также должны обследовать уровень гормонов.

    На какие гормоны сдать анализы при бесплодии, решают специалисты. Однако выявлен перечень биологических активных веществ, позволяющих выявить источник неспособности зачать ребенка.

    Лютеинизирующий гормон или ЛГ

    В мужском организме ЛГ контролирует производство глобулина, увеличивает пропускаемость семенных канальцев для тестостерона, отвечающего за зрелость сперматозоидов. Представители мужского пола могут пройти исследование уровня ЛГ в любое время.

    Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

    Контролирует дозревание фолликулов, усиливает секрецию эстрогенов, обновляет маточный эндометрий. Женщинам рекомендуется проводить исследование на ФСГ на 19-20 день цикла.

    ФСГ у представителей сильного пола активизирует сперматогенез, ускоряет рост семявыводящих канальцев, повышая тестостерон, обеспечивающий созревание сперматозоидов и повышающий фертильность.

    Для специалистов важно соотношение ЛГ и ФСГ. Нормой у девочек до наступления критических дней является 1, через год регулярных менструаций — 1-1,5, через два года постоянного ежемесячного менструального кровотечения и до климактерического периода – 1,5–2.

    Как и выше обозначенные гормоны, участвует в овуляции, влияя на созревание фолликулов. Способен подавлять функционирование ФСГ. Уровень пролактина меняется в течение 24 часов: во сне повышается, резко снижается при пробуждении, слегка увеличиваясь к обеду.

    Избыток пролактина — одна из распространенных причин бесплодия.

    Для точного определения уровня гормона необходимо сдать кровь на анализ в 1-2 фазу цикла, т.е. на 3-5 день критических дней. Для мужчин нет принципиальных различий во времени обследования. Основные требования для исследования: за день исключить тяжелые нагрузки и сексуальную близость, ситуации стресса, употребление алкоголя, не принимать лекарства.

    Один из самых активных женских половых гормонов, главной функцией которого является подготовка организма к оплодотворению. Воздействует на выработку ЛГ, ФСГ. Отличается пульсирующим ритмом секреции: уровень зависит от времени дня и фазы женского цикла.

    Правильная работа эстрадиола зависит от гармоничного соотношения с тестостероном.

    Большинство врачей склоняются к мнению, что для определения концентрации эстрадиола неважно, в какие дни сдавать гормоны при бесплодии. Однако некоторые рекомендуют проводить исследование на 4-6 или 20-21 день менструального цикла. И то, и другое верно. Поэтому ваша задача: прислушаться к совету лечащего врача и обследоваться в обозначенное им время.

    Прогестерон

    Оказывает огромное влияние на репродуктивную функцию. При норме прогестерона у женщин происходит овуляция, вследствие которой возможно наступление беременности. При его недостатке зачатие просто невозможно.

    Кровь на прогестерон берется из локтевой вены на 22-23 день цикла.

    У мужчин прогестерон, секретируясь в яичках, является главным ускорителем выработки тестостерона и кортизола. Повышение уровня гормона может становится одним из основных факторов мужского бесплодия. Для мужчин нет принципиальной разницы, когда проходить обследование на прогестерон.

    Тестостерон

    Недостаток тестостерона у мужчин считается признаком плохой фертильности и некачественной спермы. Избыток гормона у женщин говорит о проблемах с овуляцией.

    Сдать кровь пациент может в удобное для него время.

    ДЭА-сульфат

    Мужской гормон, формирующий половые клетки у женщин и мужчин. Основная часть произволится в коре надпочечников, малая доля (5%) ДЭА-сульфата продуцируется в яичках и яичниках.

    Он не зависит от внешних и внутренних процессов, поэтому обследование можно проводить в течение дня.

    Гормоны щитовидной железы

    Это гормоны, напрямую влияющие на бесплодие, так как их недостаточный уровень не обеспечивает формирование активных сперматозоидов и женских половых клеток. При выяснении причин бесплодия, надо проконтролировать уровень следующих биологически активных веществ:

    1. Тироксин (Т4) контролирует насыщение кислородом организма. Наблюдается относительное постоянство уровня данного гормона. Изменение концентрации ведет к неправильному функционированию щитовидной железы.
    2. Трийодтиронин (Т3) — предшественник тироксина, продуцируемый в клетках железы. Регулирует энергетический обмен. Недостаток/избыток Т3 приводит к развитию патологических процессов, следствием которых является невозможность зачатия.
    3. Тиреотропин (ТТГ) стимулирует выработку Т3 и Т4. Отвечает за метаболические процессы.

    Дисфункция щитовидной железы влияет на работу жизненно важных органов, в том числе на продуцирование половых клеток.

    Соматотропный гормон (СТГ)

    Соматотропин, или гормон роста при бесплодии контролируется, если длительное время женщина не беременеет, даже после применения препаратов стимуляции яйцеклетки, а также при самопроизвольном абортировании. Поддерживает нужное количество эстрогена, благодаря чему созревает яйцеклетка и увеличивается частота овуляции.

    На какие гормоны сдавать при бесплодии анализы, принимает решение ваш лечащий врач. После полного обследования гормонального фона, специалисты смогут получить полную картину состояния здоровья пациента. Не расстраивайтесь, если будет выявлен недостаток/избыток какого-либо гормона. Врач назначит лекарства, содержащие необходимые гормоны, нормализующие репродуктивную функцию.

    Как подготовиться к исследованию на гормоны

    Анализы на гормоны, влияющие на ваше бесплодие, требуют основательной подготовки и соблюдения определенных правил:

    1. Сдавать строго на голодный желудок, нежелательно употреблять даже питьевую воду. Желательно с утра, не позднее 11 часов.
    2. За сутки (лучше более) исключить употребление спиртосодержащих напитков, отказаться от половых контактов и курения, ограничить физические и эмоциональные нагрузки.
    3. Прекратить прием каких-либо медикаментозных препаратов. В случае гормональной терапии проконсультируйтесь с врачом.
    4. Следите за психическим состоянием. Проходить обследование необходимо в состоянии покоя.
    5. Строго следуйте врачебным рекомендациям. Помните, что некоторые обследования требуют определенных дней менструации.
    6. Анализы на гормоны при мужском бесплодии проводятся в любое время, удобное для пациента.

    При соблюдении рекомендаций врача, правильно подобранном лечении, сбалансированном питании и ведении здорового образа жизни проблема бесплодия будет решена положительно.

    Из общего числа бесплодных пар 40-60% могут иметь своих детей в результате правильной диагностики и лечения. Современные инструментальные исследования и анализы при бесплодии имеют решающее значение при оказании помощи бесплодным семьям, которые в общем числе семейных пар (по данным Всемирной организации здравоохранения) составляют до 15%.

    Этот показатель не имеет тенденции к снижению и является одной из ключевых медицинских и социальных проблем современного общества. Особенно отмечается возрастание роли в этом мужского фактора. В течение последнего двадцатилетия в общей структуре бесплодия он значительно возрос (с 20 до 50%).

    Целесообразность некоторых диагностических исследований

    Очень часто диагностика причин бесплодия связана с неоправданным назначением большого числа клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Многие из них экономически связаны со значительными расходами, малоинформативные или недостаточно точные, доставляют пациентам значительный дискомфорт и в ряде случаев — даже вред.

    Особенно это касается таких инвазивных методов исследования женщин, как раздельное (из шейки и полости матки) диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, гистерорезектоскопия или даже простая гистероскоспия. Эти исследования сами по себе являются факторами риска репродуктвной функции, поскольку сопряжены не только с возможными побочными явлениями, но и с серьезными осложнениями — развитием хронического течения эндометрита или сальпингоофорита, нарушением функции маточного рецептивного аппарата.

    Кроме того, учитывая статистические данные о значении мужского фактора в семейном бесплодии, не следует акцентировать его причину именно на женщине. Обследование мужчины и женщины должно проводиться параллельно, тем более что анализы на бесплодие у мужчин преимущественно не связаны с инвазивными методами исследований.

    В результате инфекционных осложнений и травматичности некоторых процедур вероятность бесплодия еще больше возрастает. Установлено, что около 50% проводимых исследований являются вполне достаточными для правильной диагностики и назначения лечения. В связи с этим именно анализы на бесплодие у женщин и минимальное (по возможности) использование инвазивных методов обследования должны быть основными принципами диагностики.

    Нередко некоторые методики исследования необоснованно сочетаются. Например, часто проводится гистероскопия, являющаяся «золотым стандартом» обследования при бесплодии у женщин, с последующей гистеросальпингосонографией. В то же время, вторая, практически, не уступает первой ни по чувствительности, ни по специфичности, ни по диагностической информативности и достоверности, но превосходит ее своей неинвазивностью, удобством использования, минимальным риском заноса восходящей инфекции и экономической доступностью.

    Какие анализы сдают на бесплодие женщины

    Анализы на половые инфекции

    В ряде случаев причина бесплодия кроется в хронически протекающих воспалительных процессах придатков, слизистой оболочки шейки или полости матки (хронический эндометрит, аднексит, хронический эндоцервицит), о наличии которых женщина нередко даже не подозревает. Они могут быть вызваны активными возбудителями половой инфекции, очень часто протекающей скрыто, бессимптомно или с невыраженной симптоматикой.

    Такими наиболее опасными инфекциями являются гонорея, вирус простого герпеса, хламидиоз, микоплазма, цитомегаловирус, трихомониаз, некоторые типы ВПЧ (вируса папилломы человека), уреаплазмоз. Реже воспалительные процессы провоцированы стрептококками, энтеровирусами, кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза, грибковыми микроорганизмами и ассоциированной инфекцией.

    В целях диагностики половых инфекций проводятся микроскопическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, посев на микрофлору и ее чувствительность к антибиоткам, анализ крови, мочи или слизи на выявление ДНК и РНК инфекционного возбудителя методом полимеразной цепной реакции — ПЦР-диагностика (при необходимости).

    Анализ на половые гормоны

    Особое значение имеет оценка гормонального состояния организма, поскольку повышенное или пониженное содержание гормонов в крови непосредственно влияет на:

    • процессы овуляции;
    • продвижение яйцеклетки в полость матки;
    • физико-химический состав слизи в канале шейки матки — нормальный ее состав обеспечивает подготовку сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки и задерживает прохождение в полость матки неполноценные их формы;
    • возможность не только зачатия, но и вынашивание плода, рождение ребенка и лактацию.

    Основные анализы при бесплодии на гормоны — это определение содержания в крови:

    1. Гормона гипофиза ТТГ (тиреотропный гормон), а также гормонов щитовидной железы — Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Уровень содержания их в крови характеризует функцию щитовидной железы, оказывающую влияние на процессы роста фолликулов и овуляцию.
    2. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вырабатываемого гипофизом. ФСГ стимулирует процессы фолликулярного роста и функцию желтого тела в плане регуляции синтеза и продукции эстрогенов (женские половые гормоны). Анализы крови на ФСГ исследуются в разные определенные дни одного менструального цикла.
    3. Лютеинизирующего гормона (ЛГ), который продуцируется также передней долей гипофиза. Его основное действие — стимуляция синтеза эстрогенов яичниками. Большое значение при бесплодии имеет правильное его соотношение с ФСГ.
    4. Пролактина, тоже секретируемого передней долей гипофиза. Гормон осуществляет регулирующее влияние на секрецию ФСГ и прогестерона, послеродовую лактацию, процессы овуляции. Отклонение от нормального его содержания может стать причиной отсутствия овуляции, без которого зачатие невозможно.
    5. Эстрадиола. Он вырабатывается преимущественно желтым телом и созревающими фолликулами яичников под регулирующим влиянием пролактина, ЛГ и ФСГ. От уровня его концентрации в крови зависят менструальный цикл и процесс созревания яйцеклеток.
    6. Тестостерона — мужской половой гормон, который синтезируется в организме яичниками и надпочечниками и содержится в крови женщин в незначительных количествах. Повышение его содержания приводит к нарушению овуляции или самопроизвольному прерыванию беременности на ранних ее этапах.

    Анализ на наличие антиспермальных антител

    Эти антитела вырабатываются в организме в результате определенных нарушений иммунной системы как ответная реакция на белок сперматозоидов. В нормальных условиях организм женщины не вырабатывает таких антител, так как, благодаря специфическим защитным механизмам, не воспринимает их как антиген.

    Анализ крови на выявление антител к сперматозоидам обычно проводится при отсутствии других причин бесплодия. В норме антитела отсутствуют, а их наличие может (!) свидетельствовать в пользу иммунной причины бесплодия. В то же время, их присутствие не исключает возможности зачатия, хотя и снижает в 2 раза его вероятность.

    Анализы при бесплодии у мужчин

    Бесплодие у мужчин связано с количественным или/и качественным дефектом спермы. С целью диагностики проводится исследование эякулята (спермы) — спермограмма. Она позволяет оценить:

    • объем, вязкость, цвет и однородность эякулята;
    • наличие в сперме некоторых бактерий, дрожжеподобных грибов и признаков воспалительного процесса;
    • число и концентрацию в эякуляте сперматозоидов;
    • строение, тип движения и общую подвижность сперматозоидов.

    Спермограмма, в числе различных лабораторно-инструментальных методов исследования функции половых желез у мужчины и способности его к зачатию, является наиболее информативным и нередко вполне достаточным методом для составления четкой программы лечения или дальнейшего обследования — назначения анализов на:

    • наличие половых инфекций;
    • наличие антиспермальных антител на сперматозоидах в эякуляте;
    • гормональный статус — анализы крови на уровни содержания тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина, которые секретируются не только в организме женщин, но и в незначительном количестве у мужчин;
    • генетические исследования.

    Посткоитальный тест

    Этот метод в некоторой степени может быть полезным в выяснении причины бесплодия, как у женщин, так и у мужчин. Суть его заключается в микроскопическом исследовании слизи цервикального канала, взятой гинекологом через несколько часов после полового акта семейной пары. При наличии у женщины достаточного количества слизи, причем хорошего качества, и значительного количества спермы во влагалище при изучении взятого материала под микроскопом обнаруживаются живые сперматозоиды, совершающие прямолинейное движение. Количество сперматозоидов определено нормой.

    Если их количество недостаточное или/и большая их часть обездвижена, это может быть свидетельством плохого качества спермы, нарушения ее попадания во влагалище или наличия антиспермальных антител, которые могут локализоваться в семенной жидкости, цервикальной слизи, на сперматозоидах или во всех этих местах одновременно. Некоторые исследователи не используют посткоитальное (после полового акта) тестирование, особенно зарубежные, поскольку считают его неконкретным и малоинформативным.

    Оптимизация диагностических методов исследования причин бесплодия, направленная на ограничение показаний для использования инвазивных методик, и определение строгих показаний для их применения значительно повышают качество диагностики и уменьшают число возможных осложнений и последствий.

    Диагноз «бесплодие» может быть поставлен семейной паре в том случае, если зачатия не происходит в течение года при наличии постоянных регулярных незащищенных половых актов.

    При условии своевременного обращения к врачу, в более чем половине случаев, беременность наступает между 3 — 7 месяцами планирования малыша. Меньшая часть женщин беременеют в течение 10-14 месяцев.

    Часто семейные пары задаются вопросом, какие анализы сдать при бесплодии, и какое обследование нужно пройти., Список довольно внушительный, ведь анализы при бесплодии включают в себя самые разные диагностические методы.,

    Какие анализы нужно сдать при бесплодии женщине

    • Сбор гинекологического и соматического анамнеза. Полная информация о предыдущих случаях беременности, если они были.
    • Общий осмотр гинекологом. Цитологический анализ мазков и соскобов, кольпоскопия и микроскопия.
    • Ультразвуковое обследование половых органов до 14 дня менструального цикла (при стандартной продолжительности цикла)
    • Гистероскопия матки.
    • Диагностика на ВИЧ, сифилис и ЗППП.
    • Консультация невропатолога, гепатолога и хирурга — индивидуально.
    • Анализ гормонального фона: определение пролактина, прогестерона, тестостерона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола.
    • Эхогистеросальпингоскопия маточных труб. Рентгенологическое обследование половых органов.
    • Лапароскопия органов малого таза и брюшной полости.

    Тесты на совместимость (иммунологические):

    • Мар-тест: диагностика процента неактивных сперматозоидов. Проводится совместный анализ крови партнеров для определения антиспермальных тел, вместе с проведением спермограммы. Если результаты теста превышают 50% — Мар-тест положительный. В таком случае можно говорить о довольно высокой вероятности иммунологического бесплодия мужчины.
    • Проба Куцрокка-Миллера или проба Шуварского. Исследование спермы после недельного воздержания и анализ слизи шейного канала в середине цикла. Определение количества замерших сперматозоидов производится через 2 часа. Если более 50% сперматозоидов погибли – тест положительный.
    • Посткоитальный тест – через 10-20 часов после коитуса несколько раз в разные циклы в период овуляции. Диагностируется количество активных сперматозоидов в пробе слизи шейки матки.

    Также иногда нужно сдать дополнительные анализы при бесплодии:

    • гормональную пробу;
    • диагностику уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников;
    • анализ уровня инсулина;
    • рентгенографическое исследование турецкого седла;
    • ультразвуковое исследование молочных желез;
    • компьютерная томография и МРТ.

    Какие анализы нужно сдать при бесплодии мужчине

    • Диагностика на ВИЧ, сифилис и ЗППП.
    • Иммунологический тест на совместимость — описан выше в списке тестов для женщин.
    • Спермограмма семенной жидкости – через 5 дней после воздержания от коитуса. Запрещается употреблять алкоголь. Анализируется сперма, ее количество, вязкость, время разжижения, уровень кислотности. Проводятся микроскопические анализы подвижности, строения и концентрации сперматозоидов.
    • Гормональная диагностика: определение уровня тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина.
    • УЗИ предстательной железы и органов мошонки.

    Часто нужно, чтобы специалист определил, какие анализы нужно сдать при бесплодии в каждом индивидуальном случае. Идеальный вариант, если решением проблемы займется врач-репродуктолог. Но часто женщина консультируется у гинеколога, а мужчина — у андролога.

    Примерно в 40-45% случаев бесплодных браков ответственность лежит именно на мужчине, так как мужское бесплодие является довольно распространенным явлением.

    При трудностях с зачатием к врачу должны отправиться оба супруга, обследование мужчины на бесплодие не менее важно, чем женщины.

    Существует несколько причин, которые препятствуют естественному зачатию, среди которых: нарушение проходимости семявыносящих путей, иммунологический, психологический фактор и пр. А значит, диагностика мужского бесплодия должна проводиться всесторонне.

    Как правило, первый тест на бесплодие у мужчин проводится посредством сдачи эякулята (спермограмма). Она подскажет врачу, как определить причины нарушения фертильности, если они присутствуют. По результатам спермограммы назначаются дополнительные исследования, если это будет необходимо (анализы на мужские гормоны, проверка проходимости семявыносящих путей, эректильной дисфункции и т.п.).

    Обследование мужчин при бесплодии

    Стать отцом – такое желание посещает множество мужчин, однако некоторые из них сталкиваются с трудностями при его воплощении в реальность. Если на протяжении года активной половой жизни без контрацептивов у партнерши не наступает беременность, то становится возможным говорить о таком диагнозе, как бесплодие.

    Для успешного преодоления проблемы рекомендуется пройти комплексное обследование, в ходе которого назначается ряд исследований, в том числе анализ на гормоны у мужчин, спермограмма и иные. Многообразие причин бездетности, сложная лабораторная диагностика мужского бесплодия, сложность взаимодействия между мужскими половыми железами с другими органами эндокринной системы — все эти факторы усложняют диагностику и лечение нарушений репродуктивных функций у мужчины. Поэтому обследование лучше проходить в клинике, где для этого есть и необходимое оборудование, и опытные специалисты.

    Первый этап обследования

    Перед тем как проверить мужчину на бесплодие с помощью лабораторных исследований, специалист собирает и оценивает данные анамнеза, среди которых наибольший интерес вызывают сведения о перенесенных урогенитальных заболеваниях и фертильности (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз и пр.). Кроме того, изучается образ жизни пациента, хронические заболевания и перенесенные хирургические операции, которые потенциально могли бы стать причиной невозможности зачатия. Также выясняется, как долго не наступает зачатие, наличие абортов и беременностей у партнерши и т.п. Подобные сведения актуальны, если планируется ЭКО при мужском бесплодии.

    Анализы на бесплодие у мужчин начинаются с исследования спермограммы. Данный анализ является обязательным, для получения верных результатов следует воздерживаться от половых отношений 48-72 часа. В этот период не разрешается употребление алкоголя, сильнодействующих лекарств, посещение сауны и бани. Если зафиксированы патологические изменения в эякуляте, то потребуется повторная сдача анализа спустя 2 недели. Аналогичное исследование проводится и при проведении ЭКО при мужском бесплодии.

    В рамках спермограммы иногда проводятся некоторые другие анализы при мужском бесплодии. Чаще всего – MAR-тест. Исследование предназначено для выявления числа сперматозоидов, которые могут быть покрыты антиспермальными телами, что делает оплодотворение невозможным. Если таких сперматозоидов зафиксировано свыше 50%, то ставится диагноз «иммунологическое бесплодие».

    Согласно которому определяется титр антиспермальных антител в сыворотке крови мужчины и его партнерши.

    В ходе которого оценивается выраженность вторичных половых признаков, изучается состояние полового члена, яичек, грудных желез, распределение волосяного покрова на теле. При осмотре врач методом пальпации оценивает размеры, консистенцию и расположение яичек в мошонке.

    Позволяет получить сведения об отделяемом мочеиспускательного канала, семенных пузырьков.

    Прочие исследования:

    • Бактериологический анализ.
    • Исследуется секрет предстательной железы.
    • Определение группы крови, резус-фактора.
    • Биохимический анализ крови.
    • Тесты на наличие инфекций.
    • Общий анализ крови.
    • Анализ на гормоны у мужчин.

    Второй этап обследования

    Если во время первого этапа обследования не была обнаружена причина бесплодия, то специалист назначает ряд дополнительных анализов и исследований, среди которых:

    • Расширенный анализ на гормоны у мужчин (ФСГ, ЛГ, тестостерон, секс-гормон связывающего глобулина), который актуален при выраженной азооспермии и патоспермии.
    • Если подозревается опухоль гипофиза, то рекомендуется проверить уровень пролактина.
    • Ультразвуковое исследование мошонки, которое проводится также для ЭКО при мужском бесплодии.
    • Его цель – исследование структурных изменений и обнаружение патологий в придатках, яичках и предстательной железе.
    • Метод ТРУЗИ предназначен для выявления изменений в семенных пузырьках, если присутствуют врожденная агенезия семявыносящего протока либо обструкция их дистальных отделов.
    • Доплеровское исследование позволяет обнаружить субклиническое варикоцеле, наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен.
    • ИФА совместно с ПЦР для выявления инфекций, передающихся половым путем. Генетические исследования, в том числе кариотипирование.
    • Исследование центрифугата эякулята обычно назначается при необструктивной азооспермии.
    • Изучение посторгазменной мочи.
    • Биопсия яичка с диагностической целью проводится достаточно редко. Чаще всего данная операция требуется для проведения ЭКО при мужском бесплодии.

    Перечень анализов при диагностике мужского бесплодия

    При планировании беременности посредством ЭКО требуется проведение всестороннего исследования мужского организма, которое состоит из двух этапов.

    Первоначально тщательно собирается и изучается анамнез, расшифровываются анализы спермограммы. После этого назначается ряд диагностических мероприятий, результаты которых предоставят полную картину состояния организма мужчины.

    Первичные анализы на бесплодие у мужчин заключаются в сборе анамнеза, где содержатся все сведения о том, какими заболеваниями страдал пациент. Проводится осмотр и УЗ-исследование. Также назначаются анализы мужчине на установление иммунологического фактора бесплодия и спермограмма.

    Перед сдачей спермы на анализ настоятельно рекомендуется половой покой в течение 48-78 часов. Если же фиксируется патоспермия, то через полмесяца потребуется повторная сдача эякулята.

    Определить иммунологическую причину бесплодия можно посредством специальных тестов, благодаря которым определяется наличие антиспермальных антител в эякуляте и сыворотке крови. Для этого назначаются ИФА-титр антител и MAR-тест. Если исследование дает положительный результат, то речь идет об иммунологическом факторе бесплодия.

    Проверка на бесплодие у мужчин на втором этапе предполагает исследование гормонального профиля, анализ постооргазменной мочи (при ретроградной эякуляции). Также обязательно определяется наличие возбудителей инфекций в мочеполовой сфере, проводится генетическое обследование.

    Методы диагностики

    • Анализы на гормоны мужчине позволяют узнать точный уровень ЛГ, ФСГ, ГСПГ и тестостерона. Если есть подозрение на наличие нарушений в деятельности щитовидной железы либо опухоли в гипофизе, то рекомендуется определить уровень тиреоидных гормонов и пролактина.
    • Ультразвуковое исследование предоставляет возможность оценить структуру предстательной железы, а также органов мошонки. Патология семенных пузырьков выявляется с помощью методики ТРУЗИ.
    • Диагностика бесплодия у мужчин осуществляется методом допплера. Для этого проводится доплеровское исследование сосудов мошонки, благодаря чему определяется субклиническая форма варикоцеле, а также наличие рефлюкса в яичковой венозной системе.
    • Пиоспермия может быть обнаружена в ходе посева спермы с микроскопией эякулята.
    • Проверка на наличие ИППП осуществляется методом ИФА и ПЦР-диагностикой.
    • Необструктивная азооспермия диагностируется путем изучения центрифугата эякулята.

    Если подозревается ретроградная эякуляция, т.е. в мочевой пузырь проникает сперма, то назначается анализ посторгазменной мочи. Столь обширное исследование позволяет выявить точную причину мужской формы бесплодия и назначить квалифицированное лечение.

    Чтобы на свет появился здоровый малыш, беременность нужно планировать. Для этих целей также необходимо пройти обследование. Анализы мужчине при планировании беременности покажут имеющиеся отклонения в организме и своевременно пройти лечение. Конечно, перечень исследований при планировании зачатия для мужчин будет короче, чем для женщин — ведь женщина не только участвует в зачатии, от состояния ее здоровья зависит возможность выносить плод. Тем не менее, обследование мужчины перед зачатием является таким же важным.

    Если вы ищете, где провериться на различные заболевания мужской половой системы, обращайтесь в клинику «АльтраВита». Здесь можно быстро и без очередей пройти все необходимые исследования и получить по ним консультацию у опытного андролога. Цены на анализ на бесплодие у мужчин здесь вполне доступные.

    Для совершенно здоровой женщины в возрасте до 25 лет вероятность забеременеть в 1 менструальном цикле (МЦ) составляет 22-25%. У семейной пары при ведении регулярной половой жизни (с частотой 2-3 раза в неделю) беременность в течение 1 года наступает в 75% случаев. Поэтому первичным бесплодием принято считать отсутствие беременности у женщины репродуктивного возраста в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Разберем, с чего начинать обследование при бесплодии, какие методы диагностики существуют и куда нужно обратиться.

    Нужно отметить, что период диагностики бесплодия, от первичного обращения к специалисту до определения причины, не должен быть больше 2 месяцев. Период обследования и лечения бесплодия не должен превышать 2 лет у женщин до 35 лет и 1 года у пациенток старше 35. С возрастом эффективность лечения только снижается. По истечению этих двух периодов рекомендуют лечение методом ЭКО.

    • Что такое бесплодие, и каким оно бывает
    • Когда нужно начинать обследование
    • Первая консультация: что нужно знать
    • С чего начинают диагностику
    • Диагностика мужского бесплодия
    • Обследование при женском бесплодии
    • Что будет спрашивать доктор
    • Клиническое обследование
    • Ультразвуковая диагностика
    • Оценка гормонального фона
    • Анализы на инфекции
    • Генетическое исследование
    • Лечение

    Что такое бесплодие? Виды и классификация

    В бесплодии не нужно винить кого-то одного из партнеров, оно может быть как женским, так и мужским, но чаще встречается сочетанная форма. Так что если вы или ваш доктор заподозрили, что причина отсутствия беременности кроется именно в нем, то диагностику бесплодия нужно провести как мужчине, так и женщине. Необходимо пройти ряд обследований, и сдать анализы.

    Выделяют 3 вида бесплодия:

    • Мужское бесплодие – неспособность мужских половых клеток зрелого мужского организма к зачатию (причин может быть много, но мужское бесплодие в большинстве случаев обратимо). Частота встречаемости истинно мужского фактора бесплодия составляет 30%.
    • Женское бесплодие – отсутствие беременности, которое связано с проблемами в женском репродуктивном здоровье. Частота составляет 40%.
    • Сочетанное бесплодие – составляет 30%.

    Поэтому алгоритм обследования при бесплодии предусматривает диагностику репродуктивного здоровья у обоих партнеров.

    Бесплодие еще подразделяют на:

    • первичное, когда беременности не было вообще;
    • вторичное, когда факт беременности был в прошлом и неважно чем он закончился – родами, выкидышем, внематочной беременностью, абортом в молодости.

    Когда нужно начинать обследование при бесплодии?

    Начинать обследование по поводу бесплодия нужно у своего или участкового гинеколога. Также можно обратиться в клинику репродуктивной медицины. Женщинам в возрасте до 35 лет следует обратиться за медицинской помощью через 1 год регулярной половой жизни (помним, что без применения методов и средств контрацепции), после 35 лет – через 6 месяцев.

    Сокращение времени вызвано тем, что чем старше пациентка, тем частота наступления беременности ниже и в естественных циклах и при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Оттягивание обследования при бесплодии после 35 – снижает шансы на беременность в принципе и снижает шансы иметь здоровое потомство.

    Первая консультация специалиста при бесплодии

    При первичном обращении доктор будет выяснять, есть или нет противопоказания для беременности. Так как существуют такие заболевания (генитальные и экстрагенитальные, не относящиеся к половой системе), течение беременности при которых несет потенциальный риск для жизни женщины. Поэтому доктор будет собирать анамнез – расспрашивать о следующем:

    • есть ли проблемы с сердцем (пороки);
    • аномалии развития половых органов (двурогая, седловидная матка);
    • тромбофилия у женщины и ближайших родственников и т. д.

    Второй этап – коррекция выявленных и подтвержденных заболеваний (заболевания щитовидной железы, нарушения жирового обмена, ожирение, сахарный диабет, патология молочных желез и т. д.)

    Противопоказаниями для беременности могут быть: психические заболевания, онкологические образования.

    С чего начать обследование при бесплодии?

    Любое обследование семейной пары по поводу бесплодия комплексное, но начинается с мужчины. Во-первых, — это проще и быстрее. Во-вторых, — исключение мужского фактора – это уже первый (хоть и промежуточный) результат. В-третьих, вернуть фертильность мужчине можно в 70% случаев после медикаментозной коррекции, исправления образа жизни или исключении вредных факторов. Мужчине для диагностики бесплодия нужно сдать анализ спермы. Он называется спермограмма.

    Диагностика мужского бесплодия

    Оценка репродуктивной способности мужа или партнера начинается со сбора анамнеза – расспроса. Доктор будет выяснять:

    • возраст;
    • наличие или отсутствие травм;
    • количество браков и наличие детей (и их возраст);
    • перенесенные заболевания;
    • какие были операции;
    • профессиональные вредности;
    • желание иметь детей.

    Затем по плану нужно будет сдать анализ – спермограмму. Это исследование обязательное, оно позволяет оценить концентрацию сперматозоидов, их подвижность, правильность строения.

    При необходимости рекомендуются дополнительные анализы:

    • инфекционный скрининг;
    • MAR-тест (реакция смешивания антилобулинов).

    При обнаружении отклонений от нормы в спермограмме назначается консультация андролога. Когда муж сдал спермограмму и она абсолютно нормальная, тогда имеет смысл заниматься только здоровьем женщины.

    Диагностика бесплодия у женщин

    Базовое обследование пациенток с бесплодием включает следующие этапы:

    • сбор информации (анамнеза) о женщине;
    • клиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гормональная панель, глюкоза крови, скрытые половые инфекции и т. д.);
    • ультразвуковая диагностика органов малого таза;
    • анализы крови на гормоны;
    • исследование проходимости маточных труб (для диагностики трубного бесплодия есть несколько методов).

    Что важно в сборе информации о женщине при бесплодии?

    Для постановки диагноза важен возраст. Если сравнивать женщину в возрасте 25 лет с женщиной 43-45 лет, то частота наступления беременности выше у молодой женщины. Более пристальная диагностика ожидает женщин старшего репродуктивного возраста.

    Второй не менее важный фактор для лечения – длительность бесплодия. Если пара не может забеременеть в течение 10 лет и в анамнезе, например, уже несколько неудачных попыток ЭКО – то тактика подготовки и метода лечения и диагностики будет другая.

    При сборе анамнеза обязательно учитывают наличие хронических общих заболеваний, операций в брюшной полости и полости малого таза с применением дренирования. Эти хирургические вмешательства могут привести к развитию спаечной болезни, а это один из факторов, который может препятствовать наступлению беременности.

    Стандартно в гинекологии для диагностики бесплодия оценивается:

    • менструальная функция: когда начались первые месячные, дату начала последнего цикла, продолжительность и регулярность менструаций;
    • время начала и интенсивность половой жизни;
    • детородная функция: беременность, роды (естественные или искусственные), аборты, выкидыши, внутриутробная смерть плода, воспалительные осложнения после них;
    • использование контрацепции (физиологической, медикаментозной, презервативов): особенно важно для диагностики бесплодия – длительное ношение внутриматочной спирали, которая может стать причиной непроходимости маточных труб;
    • перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, схемы их лечения;
    • хирургические операции на органах малого таза по поводу миомы матки, полипов эндометрия, эндометриоза.

    Принципиально важны операции на яичниках. Они могут быть причиной снижения овариального резерва.

    Клиническое обследование при бесплодии

    Диагностика женского бесплодия состоит из общего осмотра, во время которого обращают внимание:

    • На тип телосложения, распределение подкожно-жировой клетчатки. При выявлении проблем с весом требуется коррекция. При малом весе рекомендуют поправиться, при избытке – похудеть. В некоторых случаях это позволяет решить проблему нормализации менструального цикла и овуляции, а, следовательно, и отсутствия беременности, если нет других нарушений.
    • На степень оволосения. При избытке волос на женском теле можно заподозрить гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов) или поликистоз яичников.
    • развитие молочных желез.

    Затем проводят гинекологический осмотр, берут мазки для оценки чистоты влагалища.

    Во время осмотра происходит оценка психоэмоционального состояния. Женщина может на подсознательном уровне – не хотеть ребенка, притом, что ближайшие родственники ее подталкивают к этому, но эмоционально она к его появлению не готова. Это играет важную роль для наступления беременности.

    Ультразвуковое обследование женщины при бесплодии

    УЗИ назначают в первой фазе менструального цикла – 2-5 день. Во время ультразвуковой диагностики оценивается наличие или отсутствие маточной патологии (миома, аденомиоз, полипы эндометрия, внутриматочные синехии).

    В обязательном порядке исследуется овариальный резерв яичников – размеры яичников и количество антральных фолликулов.

    Оценка гормонального статуса при бесплодии

    Оценка гормонального фона заключается в следующих этапах:

    • Лабораторные анализы крови на гормоны. Скрининг проводится на 2-4 день МЦ (ЛГ, ФСГ, пролактин, Е2 – эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, Т4, антимюллеровский гормон, который является маркером овариального резерва).
    • Оценка овуляции: измерение базальной температуры, мочевые тесты на овуляцию, фолликулометрия – УЗ-мониторинг за развитием фолликулов.

    Анализы на инфекции

    Инфекционный агент также может быть причиной женского бесплодия. Для диагностики берут во время гинекологического осмотра мазок из влагалища.

    • Проводят анализ цервикальной слизи (мазок из шейки матки) на наличие хламидий, мико-, уреаплазм, герпес и цитомегаловирус методом ПЦР.
    • Анализ крови на TORCH-комплекс: определяется наличие иммуноглобулинов G и M к возбудителям токсоплазмоза, вируса краснухи, цитамегаловирусу и герпесу.

    Генетическое обследование при бесплодии

    Иногда врач может назначить генетическое обследование – исследование кариотипа. Генотип – это набор хромосом человека. У женщин 46 XX, у мужчин – 46 XY. Это генетический «паспорт» человека. Часто встречаются отклонения в виде мутаций, транслокаций (меняется расположение плеча или участка), отсутствия хромосомы или наличие дополнительных.

    Показания для исследования кариотипа при бесплодии:

    • первичная аменорея – отсутствие менструаций;
    • вторичная аменорея – преждевременная менопауза;
    • задержка полового развития;
    • привычное невынашивание на ранних сроках беременности (обследуют обоих супругов).
    • длительное первичное бесплодие неясного генеза.

    Генетический анализ обеим супругам также назначают в случае нескольких нерезультативных циклов ЭКО.

    Лечение бесплодия

    Восстановление репродуктивной функции может быть достигнуто с помощью:

    • методов восстановления естественной фертильности (терапевтические и хирургические — лапароскопия);
    • метода вспомогательной репродукции – ЭКО.

    04.01.2015 Бесплодие Наша медицина еще не бесплатная, поэтому прежде чем сдавать анализы на бесплодие, удостоверьтесь в том, что Вы с партнером практиковали зачатие именно в день овуляции.

    Так как многие упускают эту деталь из вида, а это может приблизить вас к заветной цели забеременеть. Недаром врачи-гинекологи рекомендуют девушкам и женщинам вести просчет менструального цикла и периодов овуляции. Так как эти записи смогут помочь врачу при направлении вас на анализы.

    Вам стоит задуматься о сдаче анализов, если:

    • на протяжении года регулярного секса, без противозачаточных средств, вам так и не удалось забеременеть;
    • Вам от тридцати лет, и вот уже в продолжении полу года регулярного полового сношения, Вы не предохранялись, и беременность так и наступила;
    • нерегулярная менструация, нарушение овуляции, невозможность к эякуляции.

    Что же касается определенных болевых и просто неприятных ощущений во время сдачи определенных анализов, то это зависит от характера исследования. Если это обычный осмотр, забор крови, анализ спермы, тогда такие анализы практически безболезненные, тогда как лапароскопия, биопсия эндометрия принесут неприятные болевые ощущения.

    Во время таких анализов как УЗИ, спермы, крови риска и проблем со здоровьем не возникает, но вот после лапароскопии, гистероскопии возможны осложнения. Поэтому настоятельно вам рекомендуем ответственно отнестись к выбору и прохождению тех или иных анализов.

    Стоимость анализов на бесплодия может быть достаточно высокой, поэтому прежде чем их делать, посоветуйтесь со своим партнером касательно количества необходимых анализов на данном этапе лечения.

    Преимуществом же анализов, которые вы сдаете, чтобы определить наличие бесплодия, является получение лечения в непосредственное время сдачи анализа.
    Некоторые анализы проводят непосредственно в кабинете врача-гинеколога, а для мужчин, в кабинете врача-уролога, либо же у репродуктивного эндокринолога.

    Список первоочередных анализов при бесплодии

    • врач попросит в первую очередь историю болезней обоих супругов;
    • оба партнера должны будут пройти медицинский осмотр;
    • как у мужчины, так и у женщины возьмут кровь и мочу, а именно – анализ на ЛГ, анализ, имеются проблемы с щитовидной железой, ФСГ, на тестостерон и наличие инфекций, передающихся половым путем;
    • для мужчин обязательным является анализ спермы;
    • посткоитальный анализ для женщин, что показывает состояние цервикальной слизи у женщин, по которой и движется сперма к своему местоназначению.

    Какие анализы сдают на бесплодие женщины

    • УЗИ органов малого таза, который покажет состояние матки и яичников;
    • лапароскопия необходима для того, чтобы обнаружить возможные причины бесплодия, как – кисты, спайки, миомы и даже инфекции. Данный анализ проводится под анестезией, когда в маленький разрез на животе ставится тонкая, освещенная сфера;
    • особый рентген, что отображает матку с внутренней стороны и фаллопиевы трубы;
    • ультразвуковой анализ – соногистерограмма;
    • биопсия эндометрия – во время данного анализа делается забор слизистой матки, для определения нормального и стабильного развития тканей матки во время менструального цикла.

    Порой может случится и так, что и вышеперечисленные анализы не приносят существенных результатов и изменений, поэтому врачи могут прибегнуть и к следующим анализам:

    • анализ для обоих супругов на антитела в крови, а именно – кариотипирование, результаты которого покажут, заключается ли причина бесплодия в генетике партнеров;
    • УЗИ для мужчин и тестикулярная биопсия, когда в варианте с последней проверяют сперму в яичках;
    • и гистероскопия для женщин, что исследует слизистую полость матки.

    Анализы на бесплодие проводятся, чтобы выяснить, почему женщина не может забеременеть. Анализы помогут выяснить, связана ли проблема с мужчиной, женщиной или с обоими из них. Анализы обычно включают в себя медицинский осмотр, анализ спермы, крови и специальные процедуры.

    Нужно ли сдавать анализы при бесплодии?

    Перед тем, как сдавать анализы на бесплодие, попробуйте метод определения способности к зачатию, чтобы найти самое лучшее время, чтобы забеременеть. Женщина наиболее способна к зачатию в процессе овуляции и 1-2 дня до овуляции. Некоторые пары замечают, что они пропускали самые наилучшие для зачатия дни при попытках забеременеть. Женщина должна вести учет менструального цикла и дней овуляции. Данные записи помогут врачу, если вы решите пройти анализы на бесплодие.

    Подумайте об анализах на бесплодие для вас или вашего партнера, если:

    • Существует физическая проблема, например, невозможность выпустить сперму (эякулят) или отсутствие овуляции или нерегулярные менструальные циклы.
    • Вам 30-35 лет или больше, вы не использовали противозачаточные методы в течение 6 месяцев, но не смогли забеременеть.
    • Вам от 20 до 30 лет, вы не использовали противозачаточные методы в течение года или больше, но не смогли забеременеть.

    Видео про анализы на бесплодие у мужчин и женщин

    Каковы ощущения во время анализов на бесплодие?

    Некоторые анализы, такие как анализ спермы, медицинский осмотр и анализы крови, не вызывают боли. Но некоторые процедуры, такие как биопсия эндометрия, лапароскопия или гистеросальпингограмма, могут вызвать некоторую боль.

    Сколько это стоит?

    Анализы на бесплодие могут быть дорогими и могут стать причиной стресса. Вы и ваш партнер должны отслеживать частоту половых актов и говорить об этом со своим врачом.

    Перед тем, как проходить анализы на бесплодие, поговорить со своим партнером о том, сколько анализов вы хотите сделать. Иногда не получается выяснить, что является причиной бесплодия даже после многих анализов. Поэтому важно знать, сколько анализов вы хотите попробовать сделать.

    Каковы риски анализов на бесплодие?

    Простые исследования, такие как анализ спермы, крови или УЗИ, как правило, не вызывают никаких проблем. Другие анализы, которые являются медицинскими процедурами, такими как гистероскопия или лапароскопия, имеют более высокую вероятность возникновения проблем после анализа.

    Где сделать анализы на бесплодие?

    Многие анализы на бесплодие, в том числе медицинское обследование, история болезни и анализы крови, можно сделать в кабинете лечащего врача или в клинике акушерства или у репродуктивного эндокринолога. Лечащий врач может сделать некоторые из первых анализов. Анализы для мужчины можно сдать у уролога. Некоторые медицинские процедуры проводятся в операционной.

    Каковы преимущества?

    Анализы на бесплодие могут обнаружить, что является причиной проблемы, и иногда можно даже получить лечение во время анализов. Например, маточные трубы могут быть открыты во время гистеросальпингограммы.

    Иногда анализы не могут показать причину бесплодия. И не все проблемы бесплодия поддаются лечению. Бесплодие у мужчин часто менее успешно лечится, чем бесплодие у женщин. Но вы все равно можете суметь забеременеть с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, которые могут относиться как к мужским, так и к женским проблемам.

    Какие анализы сдавать в первую очередь?

    Анализы для выяснения причин бесплодия

    Рубрики: Проктология